血液灌流救治百草枯中毒方法探討

郭利濤，劉 昱，張 蕾，陳利紅，王 雪

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710061）

百草枯是有機(jī)雜環(huán)類除草劑，化學(xué)名1，1-二甲基-4，4聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，對(duì)人畜具有較強(qiáng)的毒性，可導(dǎo)致人體多器官功能衰竭，因無(wú)特效解毒藥及救治方法，死亡率極高［1］，高達(dá)80%以上，故探討其救治方法具有重要的臨床意義。本科自2008年4月至2009年11月救治成功6例百草枯中毒患者，現(xiàn)將其血液灌流（HP）救治方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例患者口服百草枯溶液量10～30mL。男2例，女4例；年齡13～44歲，平均25歲?？诜缶胁煌潭葠盒?、嘔吐、咽喉疼痛、腹痛等。均在口服后1～4h內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿等治療。4例患者入本院時(shí)間在口服后3～＜6h，另2例在6～12h。所有患者3d內(nèi)均出現(xiàn)口腔潰瘍。1例患者口服量10mL在6h、1例口服量20 mL在4h入院和1例口服量15mL在5h入院的患者自始至終未出現(xiàn)肝腎功能損害，1例口服20mL在8h入院、1例口服10mL 12h入院及1例口服30mL在3h入院的患者均在24 h后出現(xiàn)輕度的肝腎功能不全。住院時(shí)間5～14d，平均7d。

1.2 治療方法 所有患者在入本科后1～2h內(nèi)開始給予HP治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂HP器行床旁單泵全血灌流治療，使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管插管建立股靜脈血管通路，根據(jù)患者凝血狀況給予適量抗凝，灌流時(shí)血流量150～200mL／min。第1天連續(xù)行3次灌流，每次2.5h；第2天連續(xù)進(jìn)行2次灌流，每次3.5h；第3天、第4天各行1次灌流治療，每次5h；前后共計(jì)行7次灌流治療，稱之為3-2-1-1HP方案。同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍160mg／d連用5d逐漸停用。并同時(shí)給予洗胃，導(dǎo)瀉，烏司他丁、谷胱甘肽及乙酰半胱氨酸等抗氧化及抗炎、補(bǔ)液、利尿等綜合治療。

2 結(jié) 果

6例患者均完成3-2-1-1灌流方案，痊愈出院。其中在中毒后6h內(nèi)入本院并給予HP的3例患者自始至終未出現(xiàn)臟器損害，胸部CT未見明顯的肺纖維化。2例中毒6～12h和1例3h入院患者，24h后出現(xiàn)輕度肝腎功能異常，但治療完成后患者肝腎功能完全正常，留有輕微肺纖維化，出院后繼續(xù)口服乙酰半胱氨酸等治療，隨訪半年肺纖維化消失。所有患者隨訪至今存活。見圖1。

圖1 1例口服百草枯女性患者治療過(guò)程中肺部CT變化

3 討 論

百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，中毒者多為口服自殺者，經(jīng)口攝入致死量為3g（兒童20% 百草枯4.5mL，成人20%百草枯10～20mL或40mg／kg），攝入后30min至4h達(dá)血漿濃度高峰，進(jìn)入體內(nèi)的百草枯迅速被肺臟細(xì)胞所攝取并在肺內(nèi)蓄積濃度最高，以肺纖維化和神經(jīng)損害表現(xiàn)最常見［2］，肺細(xì)胞中藥物濃度比血液高10～90倍［3-4］。百草枯中毒導(dǎo)致線粒體損害產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致重要臟器損害［5］，多器官功能衰竭是急性期死亡的主要原因；中毒后1～2周可出現(xiàn)臨床假愈，這也是造成死亡率統(tǒng)計(jì)差異較大的主要原因；肺間質(zhì)纖維化多于中毒5～9d出現(xiàn)，2～3周達(dá)高峰［6-7］，是造成遠(yuǎn)期死亡的主要原因。

百草枯中毒多采用綜合療法，HP是通過(guò)非腎途徑較快清除體內(nèi)毒物及各種炎癥介質(zhì)、抗體、免疫復(fù)合物、藥物、代謝產(chǎn)物等［8-10］，迅速降低血液中百草枯濃度，對(duì)搶救百草枯中毒的危重患者有重要價(jià)值［11］。有報(bào)道百草枯中毒后HP開始的時(shí)間及HP次數(shù)對(duì)患者預(yù)后有明顯影響，HP治療開始越早其病死率越低［12］。本組6例患者口服百草枯均已達(dá)致死量，考慮到百草枯中毒的病理生理特點(diǎn)及HP柱的吸附飽和特點(diǎn)，即患者中毒早期血液中毒物及有害物質(zhì)濃度高，HP柱易吸附飽和，因此早期每根柱子灌流時(shí)間短。隨中毒時(shí)間的延長(zhǎng)及治療的進(jìn)行，組織中的毒物及產(chǎn)生的有害物質(zhì)釋放逐漸減少，血液中的毒物濃度也逐漸降低，灌流柱不易吸附飽，因此以后每根柱子的灌流時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，所用灌流柱逐漸減少，即按3-2-1-1灌流方案給予HP治療。同時(shí)6例患者均給予包括激素在內(nèi)的綜合治療。因治療及時(shí)，3例在6h內(nèi)入院行HP治療患者未出現(xiàn)肝腎功、心肌的明顯損害及肺的纖維化，痊愈出院，隨訪16個(gè)月未見異常。2例6～12h及1例3h入院患者，存在輕度肝腎功能異常，經(jīng)治療出院時(shí)患者肝腎功能完全正常，留有輕微肺纖維化，隨訪半年肺纖維化消失。其中1例患者口服量在30mL，相對(duì)其他患者口服量較大，但由于口服1h內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃，3h入本院行HP治療，最終仍收到了很好的治療效果。同樣為口服20mL百草枯入院的2例患者，1例因HP開始時(shí)間較另1例晚，24h后出現(xiàn)了輕度肝腎功能異常，但經(jīng)治療后恢復(fù)正常。對(duì)使用3-2-1-1灌流方案救治口服量小的6例患者存活，收到明顯效果。作者考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）口服量相對(duì)于??；（2）所有患者均在中毒1～4h內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液利尿等治療初步清除毒物，減少了毒物吸收，使患者體內(nèi)蓄積量小，產(chǎn)生的氧自由基及炎癥介質(zhì)量少，對(duì)機(jī)體各器官的病理?yè)p害較小；（3）中毒后12h內(nèi)開始規(guī)律HP，3-2-1-1HP方法符合毒物在體內(nèi)的吸收、分布及代謝規(guī)律，聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍的綜合治療對(duì)毒物及體內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基、炎癥介質(zhì)等清除效果較好。

中毒后早期給予洗胃等促進(jìn)毒物排出及減少毒物吸收的措施十分必要。HP是治療百草枯中毒的有效方法，3-2-1-1 HP方案對(duì)早期小劑量百草枯中毒療效肯定，近、遠(yuǎn)期預(yù)后均較好。因百草枯毒性大，可引起多臟器損害，在進(jìn)行HP治療的同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的綜合救治措施，這也是搶救成功的關(guān)鍵。

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