王彥華,趙玉偉
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院2011級研究生,河南 鄭州450008)
卒中后抑郁癥(post stroke depression,PSD)是較常見的卒中并發(fā)癥,是腦卒中后最常見的心理情緒障礙。由于抑郁,患者悲觀失望,對疾病康復(fù)喪失信心,不主動配合治療,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。2011年5月—2012年4月,筆者采用針刺聯(lián)合振癱解郁湯治療卒中后抑郁27例,總結(jié)報道如下。
選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院及門診卒中后抑郁50例,并經(jīng)頭顱CT或MRI確診,腦出血15例,腦梗死35例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組27例,男15例,女12例;年齡平均(62.41 ±7.30)歲;病程平均(8.21 ±5.16)個月。對照組23例,男11例,女12例;年齡平均(60.44 ±7.56)歲;病程平均(8.11 ±5.37)個月。兩組患者一般資料對比,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]以情緒低落為主要特征,至少持續(xù)2周,此期間至少有以下癥狀中的4項:①興趣喪失,無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運動性遲滯或激越;④自我評價過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感;⑤聯(lián)想困難,或自覺思考力下降;⑥反復(fù)出現(xiàn)想死念頭,或有自殺、自傷行為;⑦睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多;⑧食欲降低,或體質(zhì)量明顯減輕;⑨性欲減退。卒中患者同時須意識清楚,查體合作,無明顯失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙等;無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙史;無阿米替林藥物過敏史。
①癲癇病史;②抑郁史;③精神病史或有精神病家族史;④嚴(yán)重心臟病史;⑤嚴(yán)重的肝腎病史,有額葉精神癥狀者暫不選擇。
治療組給予針刺聯(lián)合內(nèi)服振癱解郁湯治療。針刺治療。取穴:百會、四神聰、神庭、人中、印堂、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、豐隆、太沖。操作:患者仰臥位,使用華佗牌一次性不銹鋼針灸針,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,留針30 min,期間每10 min行針1次,百會、四神聰每次行針時行快速捻轉(zhuǎn)強刺激手法。每日治療1次,每治療7 d休息1 d。同時給予振癱解郁湯治療,藥物組成:炒棗仁30 g,合歡花15 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志 10 g,龍骨、牡蠣各 20 g,炒梔子 15 g,姜黃 10 g,郁金12 g,夏枯草10 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,佛手10 g,炒白芍 12 g,黃芪 60 g,黃精 30 g,地龍15 g,甘草6 g。加減:舌尖紅、心煩、失眠明顯者,減黃芪60 g,加苦參15 g;胃氣上逆、有痰者,加半夏10 g。煎藥機煎藥,濃縮分裝成袋,250 mL/袋,每日晚飯后服用1袋。
對照組給予阿米替林(常州四藥制藥公司生產(chǎn),批號20110121-02),每晚頓服,前3 d每次口服50 mg,后每日增加25 mg,直至每日100 mg。
兩組均以30 d為1個療程,治療1個療程后判定療效。
按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。痊愈:精神癥狀全部消失,情緒、情感恢復(fù)正常,能正常工作、學(xué)習(xí)和生活。顯效:精神癥狀基本消失,時有情緒、情感低落,能處理一般日常生活。好轉(zhuǎn):精神癥狀部分消失,情緒、情感低落有所改善,但不穩(wěn)定,不能正常工作與學(xué)習(xí)。無效:精神癥狀無改善,情緒、情感低落仍明顯。同時不良反應(yīng)、副作用等應(yīng)列入療效標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),作為療效的參考指標(biāo)。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。
見表1。兩組對比,經(jīng) Ridit分析,u=2.60,P <0.01,差別有統(tǒng)計學(xué)意義。
見表2。
表2 兩組不良反應(yīng)及副作用對比
近年來,腦卒中發(fā)病率逐年提高,PSD的發(fā)病率也隨之上升。有統(tǒng)計[2]顯示,PSD的發(fā)生率占40.27%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。PSD病因是由于大腦神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸間的濃度相對或絕對不足,導(dǎo)致整體精神活動和心理功能的全面性低下狀態(tài)。亦有神經(jīng)回路學(xué)說指出:“皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是其主要病理原因。目前,對于腦卒中后抑郁的治療除治療原發(fā)病和心理治療外,主要采用抗抑郁藥物治療。藥物治療雖然有一定療效,但因其毒副作用大、需要長期服用等缺點,在臨床運用中受到限制。表2清楚地反映出:對照組有副作用和不良反應(yīng)出現(xiàn),其中5例肝腎損傷(轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐升高),3例抑郁癥狀加重,且精神異常(幻視、幻聽等),腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)6例;而治療組則相對安全,僅有2例患者出現(xiàn)腹瀉和1例暈針。本組臨床研究結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合內(nèi)服振癱解郁湯治療PSD有效率占92.7%,與口服阿米替林對照組相比,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且更安全,毒副作用更輕。
中醫(yī)學(xué)中并無卒中后抑郁這一名詞,對于本病的記載多散見于“郁證”“失眠”等文獻中。主要病機是由于氣虛痰瘀致陰陽失調(diào),氣血逆亂于腦?!冻嗨椤び糸T·郁》載:“有素虛之人,一旦事不如意,頭目眩暈,精神短少,筋萎氣急,有似虛證,先當(dāng)開郁順氣,其病自愈。”說明體虛是郁證發(fā)病的內(nèi)因所在。《素問·脈要精微論》中指出:“頭者精明之府。”《靈樞·本神》也指出:“腦為元神之府?!卑贂?,“百病皆治,故名百會”﹙《類經(jīng)圖翼》),為手足六陽經(jīng)、足厥陰、督脈八經(jīng)交會之處。神庭,其意為腦內(nèi)元神所藏之處,本穴為督脈脈氣所發(fā),是足太陽與督脈的交會穴,督脈及足太陽膀胱經(jīng)均入絡(luò)于腦。四神聰為經(jīng)外奇穴,有醒腦益智寧神之功。快速捻轉(zhuǎn)強刺激針刺以上諸穴,使腦部經(jīng)絡(luò)氣血暢通,元神之府有所主。臨床試驗[3]證明:針刺能改善大腦的血流量,促進側(cè)枝循環(huán)的建立,改善大腦皮層的缺血缺氧狀態(tài),加強病灶周圍未受損細(xì)胞的代償作用,從而改善精神障礙。輕刺人中以解除強迫癥狀,取印堂透心區(qū)以清心醒腦,內(nèi)關(guān)疏郁理氣寧心安神,中脘、足三里、豐隆健脾和胃,理氣化痰,使氣血生化有源。若兼胸悶明顯則取心之募穴巨闕,可開豁心胃之氣;頭脹取太沖引血下行?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4]也證明:針刺太沖穴可以誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積的增加。諸穴合用,共奏醒腦健脾疏郁安神之效,再隨癥配穴,效果更佳。振偏解郁湯是在安神達(dá)郁湯[5]的基礎(chǔ)上加味而成。方中柴胡、白芍、郁金、佛手、川芎疏肝理氣,調(diào)和氣血;梔子、夏枯草清心平肝,清泄郁火,配合合歡花、炒棗仁、龍骨、牡蠣等寧心安神。抑郁癥主要有3大主要癥狀,分別是情緒低落、思維遲緩和運動抑制,受王清任補陽還五湯啟發(fā),于原方中加入黃芪60 g、黃精30 g、白術(shù)30 g、地龍15 g,以大補氣血調(diào)整肺脾腎腦之功,促進血液循環(huán),提高興奮機體免疫功能。地龍化瘀通絡(luò)利尿降壓,加入石菖蒲、遠(yuǎn)志以祛痰開竅,寧神益智。石菖蒲《本經(jīng)》謂其“補五臟。通九竅,明耳目,出聲音,不忘久服輕身,不忘,不迷惑,延年,益心智,高志不老”。遠(yuǎn)志《本經(jīng)》謂其“補不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強志,倍力。久服輕身不老”。二者均入心經(jīng),其通利九竅,實則主要是通利痰濁阻滯之心竅,亦即元神之府也。加入姜黃以加強解郁通絡(luò)之功。原方服法為服藥1~2劑有效時,停藥2~3 d,再服2劑,再停,再服,不要求連服,1個月為1個療程。原方專為郁證而設(shè),而PSD有睡眠倒錯的特征,因此筆者改變服用方法為晚飯后半小時服藥1袋,每晚連續(xù)服用,不再間隔。以上針?biāo)幝?lián)用,效果相得益彰,共奏醒腦開竅、振癱解郁之效。
腦卒中后抑郁是中風(fēng)較常見的合并癥,中風(fēng)患者多見于年齡較大、元氣虛弱、病情嚴(yán)重之人,腦損傷后抑郁的臨床表現(xiàn)是既有別于普通抑郁癥,又不同于一般抑郁心情的一組癥狀,主要表現(xiàn)為情緒的控制能力差,情緒外露,易激惹、沖動性增強,抑郁以輕、中度為主[6]。因此,此方案在一般的抑郁癥的治療中并不能完全適用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:腦卒中后抑郁乃病后腦髓受病,元神受累,心腦神機失調(diào),神不導(dǎo)氣,加之痰熱中阻或正氣虧虛、氣陰不足而成,治療時應(yīng)當(dāng)靈活運用,隨癥加減;穴位的選取亦是如此。能做到此番,必能加強醒腦安神疏郁通絡(luò)之功,在臨床上治療腦卒中后抑郁可收到較好療效。
[1]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.
[2]關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005.
[3]崔海.電針治療30例中風(fēng)后抑郁癥的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2O05,29(2):65.
[4]許建陽,王發(fā)強,王宏,等.針刺合谷與太沖fMRI腦功能成像的比較研究[J].中國針灸,2004,24(4):263.
[5]李寶順.名醫(yī)名方錄[M].3版.北京:中醫(yī)古籍出版社,1993.
[6]安中平,王艷,王景華,等.腦卒中后焦慮和抑郁障礙的影響因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(9):562-564.