DSA引導(dǎo)在PICC置管病人中管道異位的管理效果研究

王 靜，熊永祥，謝 靜，黃小琴

目前，輔助化療不僅應(yīng)用于對(duì)根治手術(shù)的治療，而且對(duì)于難以切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的大腸癌治療也有重要意義。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted central catheter，PICC）以減少病人痛苦，方便化療藥物輸注的優(yōu)點(diǎn)在大腸癌輔助化療中得到了廣泛運(yùn)用，但是在其置管過(guò)程中易發(fā)生導(dǎo)管頭端異位，發(fā)生率為6.68%～24.6%［1］。傳統(tǒng)處理方法是在床邊盲調(diào)重新送管，往往反復(fù)多次調(diào)整也有可能失敗。有報(bào)道顯示，在數(shù)字減影血管造影（DSA）的引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管對(duì)于難調(diào)異位以及二次異位的作用明顯，成功率高［2，3］。但DSA是否能應(yīng)用于所有異位調(diào)整，其效果和病人體驗(yàn)如何報(bào)道較少，本研究將以此目的進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年5月—2012年7月在我院行PICC導(dǎo)管置入的大腸癌病人718例，穿刺后即行胸部正側(cè)位攝片，證實(shí)發(fā)生PICC頭端異位者65例。經(jīng)過(guò)病人知情同意后，按置管時(shí)間先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為DSA組和對(duì)照組。DSA組33例，其中男14例，女19例；年齡27歲～69歲（54.01歲±7.60歲）；結(jié)腸癌14例，直腸癌19例；經(jīng)頸外靜脈穿刺置管發(fā)生導(dǎo)管異位24例，經(jīng)上肢頭靜脈、正中靜脈置管發(fā)生的異位9例。對(duì)照組32例，其中男14例，女18例；年齡27歲～68歲（52.33歲±6.15歲）；結(jié)腸癌15例，直腸癌17例；經(jīng)頸外靜脈穿刺置管發(fā)生導(dǎo)管異位21例，經(jīng)上肢頭靜脈、正中靜脈置管發(fā)生的異位11例。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管異位判定標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管頭端異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置；或者穿刺成功，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但是在留管期間導(dǎo)管頭端移行至上腔靜脈以外的位置［1］。PICC頭端異位，可以發(fā)生在穿刺初期，也可發(fā)生在留管期間。異位依據(jù)胸部X線片結(jié)果，導(dǎo)管末端位于胸5～胸7水平，即上腔靜脈部位，為導(dǎo)管正常位置。如PICC導(dǎo)管末端不在上腔靜脈，而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或其他血管如腋靜脈、鎖骨下靜脈、心臟等即稱為導(dǎo)管異位。

1.2.2 操作人員資質(zhì) 操作人員全部通過(guò)PICC相關(guān)理論及技能考試，持有PICC操作資質(zhì)證書(shū)。

1.2.3 導(dǎo)管 頸外靜脈導(dǎo)管使用德國(guó)醫(yī)療責(zé)任公司生產(chǎn)的MonoV330深靜脈留置導(dǎo)管貝朗V330導(dǎo)管；肘部貴要、頭、正中置入導(dǎo)管為BD4F或5F導(dǎo)管。以上導(dǎo)管均為單腔。

1.2.4 PICC頭端異位調(diào)整方法

1.2.4.1 傳統(tǒng)調(diào)法 床邊盲調(diào)。根據(jù)胸部X線片，估計(jì)導(dǎo)管頭端從異位靜脈退至鎖骨下靜脈的所需的長(zhǎng)度，囑病人調(diào)整體位，邊送管邊推生理鹽水送入導(dǎo)管后固定［4］。再次行胸片定位。如果導(dǎo)管頭端仍未到達(dá)中心靜脈，重復(fù)上述操作，直至成功。往往反復(fù)多次調(diào)整也有可能失敗。病人需多次往返于病房和放射科，需多次拍片。

1.2.4.2 DSA引導(dǎo)下的調(diào)整方法 病人平臥在導(dǎo)管室的血管造影床上，穿刺側(cè)上肢外展，沿導(dǎo)管注入造影劑造影，了解血管走向通路。在X線透視下將異位的導(dǎo)管退至距血管穿刺點(diǎn)3 cm～5cm。透視確定導(dǎo)管頭端異位情況，穿刺點(diǎn)建立無(wú)菌區(qū)，根據(jù)血管的造影情況選擇PICC導(dǎo)絲和插管技術(shù)，如果血管走行正常，只是導(dǎo)管部分彎曲，可直接送導(dǎo)絲，再送導(dǎo)管；如果導(dǎo)管彎曲成袢，應(yīng)邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退導(dǎo)管解袢，通過(guò)造影明確靜脈走行，了解血管彎曲部位、程度和導(dǎo)管尖端的位置及有無(wú)變異，靈活調(diào)整導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲送入上腔靜脈內(nèi)，再沿著導(dǎo)絲送入導(dǎo)管后拔出導(dǎo)絲。在透視下確定導(dǎo)管尖端位置正常后，再行X線攝片存檔，然后妥善固定。目前PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)仍為X線攝片定位［4］。

1.2.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人的一次調(diào)管成功率、調(diào)管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病人的滿意度和舒適度情況。一次調(diào)管成功率是指導(dǎo)管回撤至鎖骨下靜脈后重新插入1次，導(dǎo)管尖端復(fù)位至上腔靜脈，無(wú)反復(fù)置入導(dǎo)管動(dòng)作。調(diào)管時(shí)間是指準(zhǔn)備好一切用物后從為病人去除敷貼開(kāi)始至證實(shí)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈為止［5］。并發(fā)癥發(fā)生率包括導(dǎo)管異位再發(fā)生、局部損傷和血栓形成率。滿意度的評(píng)價(jià)包括4項(xiàng)：①護(hù)理人員技術(shù)是否熟練；②調(diào)管時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)；③調(diào)管是否一次成功；④是否擔(dān)心反復(fù)調(diào)管后引起穿刺部位出血、感染而影響治療。病人無(wú)上述情況為滿意，出現(xiàn)任何一項(xiàng)為不滿意。舒適度評(píng)價(jià)內(nèi)容包括4項(xiàng)：①調(diào)管時(shí)臥位是否感到難受；②調(diào)管時(shí)是否有疼痛等不適；③是否在放射科與病房之間數(shù)次來(lái)回，增加病人負(fù)擔(dān)，擔(dān)心影響其他治療；④調(diào)管時(shí)間超過(guò)30min；⑤病人主觀感受緊張。病人無(wú)上述情況為舒適，出現(xiàn)任何一項(xiàng)為不滿意。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)整成功率 65例PICC頭端異位病人，DSA組33例病人在DSA引導(dǎo)下導(dǎo)管頭端異位調(diào)整，一次成功32例，調(diào)管成功率96.96%；1例因血管變異未能成功，改行股靜脈穿刺置管成功。對(duì)照組32例在床邊盲調(diào)，一次成功16例，一次調(diào)管成功率50%，二次成功10例；其余6例改行DSA調(diào)管，全部成功。兩組病人成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

2.2 調(diào)整時(shí)間比較 DSA組的調(diào)整時(shí)間為15min±3min。對(duì)照組調(diào)整時(shí)間為46min±5min，兩組病人調(diào)整時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

2.3 兩組病人并發(fā)癥、滿意度、舒適度及調(diào)整費(fèi)用比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組導(dǎo)管異位調(diào)整后并發(fā)癥、滿意度、舒適度及費(fèi)用比較

3 討論

化療現(xiàn)在已成為行根治性切除的大腸癌病人的主要輔助治療手段之一，對(duì)于預(yù)防Ⅱ期～Ⅳ期病人術(shù)后復(fù)發(fā)起著重要作用［6，7］。但體表淺靜脈輸注化療藥物極易導(dǎo)致疼痛、靜脈炎甚至皮膚和深部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。PICC置管為大腸癌輔助化療病人提供了一條無(wú)痛安全的輸注途徑，既能避免反復(fù)穿刺外周靜脈給病人造成的痛苦，又能防止藥液滲透造成的組織損害風(fēng)險(xiǎn)［8］。PICC導(dǎo)管頭端異位現(xiàn)象對(duì)于病人危害嚴(yán)重。研究表明，導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時(shí)間短。PICC導(dǎo)管置人過(guò)深，可能插入右心房，導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢引起病人胸悶、心悸，甚至心律失常等不良后果［9，10］。在盲調(diào)的情況下難以準(zhǔn)確定位，隨著DSA的運(yùn)用，DSA不僅具有X線攝片功能，還能通過(guò)顯影劑顯影為調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)行直觀清晰的引導(dǎo)。因此，本研究對(duì)DSA和傳統(tǒng)調(diào)法進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，在DSA的引導(dǎo)下進(jìn)行PICC頭端異位的調(diào)整成功率明顯高于盲調(diào)，而且所花費(fèi)時(shí)間更少。從臨床的實(shí)際操作了解，盲調(diào)的成功率很低；就目前的文獻(xiàn)報(bào)道，由PICC專(zhuān)職護(hù)士在床邊置管幼兒的一次成功率為14.2%［11］，而在DSA引導(dǎo)下調(diào)管是借助X線直視操作，并可進(jìn)行血管造影，按血管走行進(jìn)行調(diào)整導(dǎo)管的技術(shù)，可解決經(jīng)盲調(diào)不能成功病例導(dǎo)管異位問(wèn)題，因此DSA引導(dǎo)下PICC異位調(diào)管是一種更為準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的方法。由于更精確，節(jié)約了調(diào)管時(shí)間，將導(dǎo)管調(diào)整到最佳位置。而且在DSA引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管異位，病人無(wú)需特殊體位，護(hù)士可以借助影像設(shè)備直接看到導(dǎo)管、導(dǎo)絲和血管，容易識(shí)別置管阻力的原因，減少導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械性刺激，降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本計(jì)算方面，于導(dǎo)管室在DSA引導(dǎo)下調(diào)整可增加病人費(fèi)用，但避免了調(diào)整不成功的導(dǎo)管浪費(fèi)，保護(hù)了病人血管，使治療和護(hù)理順利進(jìn)行，置好的導(dǎo)管可使用半年至1年，也能達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生成本的目的。但對(duì)于具體的研究，還需要進(jìn)行下一步增加樣本量和收集相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究，以便得出更科學(xué)有效的結(jié)果。由于PICC導(dǎo)管一次到位、安全可靠、增加操作人員的自信心，同時(shí)避免了病人在病房與放射科之間的多次往返，而且盲調(diào)操作可能存在反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置對(duì)穿刺局部組織可加重?fù)p傷，可在穿刺后24 h內(nèi)在穿刺點(diǎn)周?chē)庋劭梢?jiàn)皮膚青紫和／或局部組織腫脹，而在DSA下調(diào)管局部損傷較對(duì)照組減輕，DSA組病人滿意度和舒適度明顯較高。DSA組病人并發(fā)癥發(fā)生也明顯低于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)，因血流量大，輸注的液體可以被很快地稀釋?zhuān)瑴p少了和血管壁的接觸，從而減少了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷［12］。相反，當(dāng)導(dǎo)管頭端位置不正確，如位于鎖骨下靜脈時(shí)，靜脈管腔直徑小、走向平直，直接導(dǎo)致血流量減少，血流相對(duì)緩慢引起湍流，延長(zhǎng)了藥液與內(nèi)膜的接觸時(shí)間，增加了內(nèi)皮膚損傷傷的危險(xiǎn)［13］。另外，導(dǎo)管與靜脈壁反復(fù)碰撞致機(jī)械損傷，血管內(nèi)皮完整性受到破壞，暴露基底膜，激發(fā)凝血程序，增加血栓形成幾率，尤其輸注刺激性藥物及黏稠藥物時(shí)血小板在內(nèi)皮膚損傷傷部位大量聚集；PICC導(dǎo)管作為非自體組織的一種異物，前端同時(shí)會(huì)聚集血小板、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓逐漸形成，堵塞導(dǎo)管［14，15］；如果栓子脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)形成深靜脈血栓或肺栓塞，因此DSA組病人血栓形成率更低。雖然，DSA相比盲調(diào)來(lái)說(shuō)，增加了部分直觀的設(shè)備費(fèi)用，但是由于減少并發(fā)癥帶來(lái)的潛在損害以及降低了病人健康和生命的損害，不管從經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)說(shuō)，還是倫理學(xué)來(lái)說(shuō)，可能更值得醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)用和推廣。運(yùn)用DSA解決PICC導(dǎo)管異位問(wèn)題，是一種探索調(diào)整PICC頭端異位的新方法。具有調(diào)整到位成功率高，調(diào)管時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生少，病人滿意度和舒適度高特點(diǎn)，特別是能解決一些經(jīng)盲調(diào)仍不能調(diào)整到位的問(wèn)題，在有條件的醫(yī)院應(yīng)該積極開(kāi)展。

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