失效模式與效應分析在醫(yī)囑處理流程改造中的應用1）

朱麗輝，何潔蘭，劉杏仙，杜海紅

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情制訂的診療計劃，是護理人員對病人進行治療和護理的依據(jù)。護理人員準確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，對病人的預后、確保病人的安全、減少疾病帶來的痛苦都有非常重要的意義。中國醫(yī)院協(xié)會《2008年病人安全目標》第3條安全目標就是：“建立和完善在特殊情況下醫(yī)護人員的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑”，醫(yī)囑執(zhí)行的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致錯誤。失效模式與效應分析（FMEA）是一種前瞻性的可評估高風險醫(yī)療護理流程，并找出和矯正危險因素的風險管理方法［1］，在美國醫(yī)療風險管理中的已經(jīng)廣泛開展，并取得一定的成效。我院2010年6月開始運用FMEA對護士日常醫(yī)囑處理流程流程進行改造，取得較好的成效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，有臨床科室22個，其中內(nèi)科病房11個，外科病房11個，全年收治病人25 103例。共有護士498人，其中本科畢業(yè)102人，?？?94人，中專202人。

1.2 方法 對全院護士醫(yī)囑處理流程進行改造與質量跟蹤。

1.2.1 成立流程改進小組 小組成員7人，其中主任護師1人，副主任護師4人，主管護師2人；學歷：本科5人，?？?人，中專1人。小組成員均為臨床經(jīng)驗豐富，熟悉醫(yī)囑處理流程的資深護理人員，并接受了FMEA知識系統(tǒng)培訓。

1.2.2 繪制流程圖 找出醫(yī)囑處理流程中主要的失效模式及常見原因，由小組成員列出醫(yī)囑處理流程及子流程的每個步驟，醫(yī)囑處理流程分為醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士核對醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，觀察療效及護理記錄書寫5個子流程。醫(yī)生開具醫(yī)囑：醫(yī)囑本身的正確性及醫(yī)囑開出及時通知護士處理、執(zhí)行→護士核對醫(yī)囑：護士核對醫(yī)囑；發(fā)送醫(yī)囑到相關輔助科室（如藥房、檢驗科等）；轉抄到醫(yī)囑執(zhí)行單；收取適當?shù)尼t(yī)療費用→護士執(zhí)行醫(yī)囑：護士運用評判性思維查對醫(yī)囑正確性后執(zhí)行醫(yī)囑→病人療效的觀察：護士了解藥物的性質、作用與副反應；做好病人宣教；根據(jù)藥用的作用與副反應有針對性的觀察→護理記錄書寫：護士在醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單簽名；護士實時記錄醫(yī)囑執(zhí)行后情況。

1.2.3 列出流程的失效模式進行效應分析 按照流程圖的形式展開，分析流程的每個步驟，列出每個步驟可能發(fā)生的失效模式，有助于小組成員對病人安份。由流程改造小組對參與調(diào)查的護士首先進行FMEA知識培訓，使他們明白調(diào)查的目的和意義，自愿真實地評價醫(yī)囑處理過程的失效模式。本調(diào)查表評價失效后果的嚴重度（S），以數(shù)字1～5代表其程度，從無失效后果到無警告的嚴重危害后果；評估失效模式的發(fā)生頻度（O），以數(shù)字1～5代表其發(fā)生頻度，從幾乎不可能發(fā)生失效到發(fā)生失效無可避免；評估失效模式的被發(fā)現(xiàn)率（D），以數(shù)字1～5代表其失效起因不可發(fā)現(xiàn)的程度，從肯定被發(fā)現(xiàn)到幾乎不可能發(fā)現(xiàn)。

1.2.4 計算風險優(yōu)先指數(shù) 風險優(yōu)先指數(shù)（RPN）即危機值，將失效模式的嚴重度、發(fā)生頻度、被發(fā)現(xiàn)率相乘得出RPN值，最低為1，最高為125。根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進行流程改造，從而將風險完全消除或降至最低水平［3］。RPN高的失效模式是流程中最需優(yōu)先改造的部分。我們團隊對收回的60張調(diào)查表進行匯總，共同評出S、O、D值，計算每張調(diào)查表RPN＝S×O×D，然后統(tǒng)計分析，計算出每個失效模式的RPN平均值，結果見表1。

1.2.5 根據(jù)失效模式分析表分析結果，列出風險優(yōu)先指數(shù)高的失效模式及可能發(fā)生的原因（見表2）

1.2.6 改進措施

1.2.6.1 落實護理文書書寫制度，建立實時記錄模式 臨床護理文書是護士觀察、評估、判斷病人問題以及解決病人護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛［4］。科室應調(diào)整護理文書書寫的時間，在護士完成護理觀察、評估及措施后即刻書寫，體現(xiàn)病情觀察，醫(yī)囑處理的實時性、動態(tài)性。參考精益化的管理，合理安排文書記錄和治療護理的時間。建立“流動護理工作站”模式，將護理文書書寫場所前移到病房，便于護士隨時觀察記錄并簽名。組織護士進行護理記錄書寫相關知識培訓，通過案例的列舉，讓護士較好地掌握此方面的理論與實踐技能。落實責任到人、環(huán)環(huán)相扣的護理文書質量管理方式，共同達到高效率、高質量的目標。

1.2.6.2 掌握病情觀察的方法與時機，建立特殊藥物及病情觀察指引 護士長加強管理力度，在科室內(nèi)營造主動服務的意識與氛圍，使護士能主動到病人床邊觀察，了解病人的需求，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情細微變化。制定?？铺厥馑幬锛安∏樵u估標準與指引，使護士的工作有章可循。對護士進行持續(xù)、足夠的專業(yè)培訓，定期組織藥理知識學習，特別的?？菩滤?，護士應全面掌握藥物的性質、作用、副反應、禁忌證、觀察要點等，這樣才能做到有針對性地觀察病人病情變化及藥物的療效。

表1 醫(yī)囑處理流程改造前失效模式分析

表2 醫(yī)囑處理流程中的失效模式RPN前5位及原因

1.2.6.3 落實醫(yī)囑執(zhí)行制度，建立雙人核對模式 臨床科室每天對所有病人醫(yī)囑進行總核對1次，由當班組長及另一位責任護士一起，對于夜班醫(yī)囑等無法統(tǒng)一核對的醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須由第2人核對方可執(zhí)行。護士執(zhí)行醫(yī)囑時，一定要嚴格執(zhí)行“三查七對”及“床旁雙人核對”，醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行完，護士簽名后由科室統(tǒng)一保存2年。護士長定期召開防差錯事故護理分析會議，克服護士條理性差或麻痹大意，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤應立即更正，以免導致醫(yī)囑推后執(zhí)行而錯過病人的最佳治療時機，延誤病情，引發(fā)醫(yī)護患間的不滿與糾紛。并對護士定期進行醫(yī)療法律法規(guī)教育及?？萍膊〉挠^察、治療方法等的培訓，使護士對專科疾病的治療有全面的了解，提高護士的法律意識與評判性思維水平。

1.2.7 效果評價 2010年6月開始實施新的醫(yī)囑處理流程，2011年6月在實施1年后再由FMEA小組來評估失效模式的RPN平均值，與2010年6月評估的失效模式的RPN平均值比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 失效模式RPN平均值以分表示，分析改造前后失效模式RPN平均值的變化，是否有明顯下降。

2 結果

流程改造前后失效模式RPN值的比較 流程改造后3個失效模式的RPN值均顯著下降，改造前后優(yōu)先風險指數(shù)比較，有明顯下降（達55.1%），見表3。

表3 醫(yī)囑處理流程改造后失效模式分析

3 討論

3.1 FMEA模式應用于醫(yī)囑處理流程改造，能前瞻性發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞FMEA是前瞻性的管理模式，強調(diào)的是事先預防，而非事后糾正，是在第一道防線上堵住缺陷的源頭［5］。隨著醫(yī)療風險管理研究的不斷深入，管理的理念也發(fā)生了巨大的變化，對缺陷的發(fā)生，從對個別從業(yè)人員的懲戒轉變?yōu)閷φ麄€服務系統(tǒng)的改進；通過原因分析及流程改造以達到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的［6］。運用FMEA進行流程改造的關鍵是對每個失效模式進行RPN評分，對RPN分數(shù)高的失效模式優(yōu)先并重點改造。本研究結果顯示，它的應用能夠早期確定流程中的風險，也可對醫(yī)囑處理流程的各個環(huán)節(jié)進行檢測，從而對流程進行改造，提高護理工作質量和效率，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 落實雙人核對制度，建立特殊藥物及病情觀察指引，護理記錄實時記錄能有效減少醫(yī)囑處理流程中錯誤的發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑是衡量護士履行職責的一把尺子 ，它要求護士不但要認真地、一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑 ，而且還必須規(guī)范操作 ，確保病人的醫(yī)療安全有效 ，減少疾病帶來的痛苦 ，這是護士的天職。落實雙人核對制度可以有效地減少因單人核對不清或者護士粗心大意等造成的醫(yī)囑執(zhí)行錯誤；建立?？铺厥馑幬锛安∏橛^察指引可以減少護士在臨床工作中的忙亂現(xiàn)象，并能科學地、有目的地觀察病人的變化；實時記錄模式使護理記錄更客觀、真實，為疾病治療提供可靠的依據(jù)。因此，改造后的醫(yī)囑處理流程能更好地防范醫(yī)療風險，提高醫(yī)囑執(zhí)行準確性。

3.3 實施FMEA管理，可以培養(yǎng)護士的主動服務意識 FMEA能充分體現(xiàn)護士的群體智慧，是團隊協(xié)作精神的集中體現(xiàn)。在實施過程中，小組成員注重護士的教育、培訓，培養(yǎng)了護士嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及主動服務的意識。最大限度地保證了病人的安全，同時也激發(fā)了護士參與科室質量管理與建設的積極性。

參與文獻：

［1］覃惠黃.運用科學管理手段促進護理質量持續(xù)改進［J］.中國護理管理，2010，10（6）：25－26.

［2］施雁，阮華英，戴慧珊，等.應用 6Sigma失效模式降低靜脈置管感染率［J］.中華護理雜志，2006，41（10）：913－915.

［3］譚靜濤，龔鳳球，張華英，等.失效模式與效應分析在手術室器械處理流程中的應用［J］.護理學報，2010，17（9A）：27－29.

［4］彭剛藝，陳偉菊.護理工作核心制度［J］.護理管理工作規(guī)范，2011（3）：59－62.

［5］許萍，許敏，刑茂迎，等.FMEA在醫(yī)療風險管理中的應用及局限性［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34（1）：51－52.

［6］ Kohn LT，Corrigan JM，Donaklson MS.Institute of medicine to err is human：Building a safer health system［M］.Waxhington DC：Nationnal Academy Press，199：11.