64排螺旋CT冠脈成像與選擇性冠脈造影在冠脈支架術(shù)后隨訪的對比研究

黎文生 胡允兆 吳焱賢 王浩 黃治榮

目前，研究表明支架內(nèi)再狹窄(ISR)是冠狀冠脈支架植入后引起的并發(fā)癥之一，故評估患者是否存在支架內(nèi)再狹窄已經(jīng)成為冠脈支架手術(shù)后隨訪的重要任務(wù)［1，2］。選擇性冠狀動脈造影(CAG)是評估支架內(nèi)再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要的缺點(diǎn)就是有創(chuàng)、費(fèi)用高、易引發(fā)并發(fā)癥等，所以往往不被患者所接受。64排螺旋CT(MSCTA)在冠心病的診斷中已經(jīng)表現(xiàn)出了巨大的應(yīng)用價值，其時間分辨率和空間分辨率都在不斷的提高，故支架所造成的金屬偽影也在不斷的減小，所以64排螺旋CT冠脈造影用于冠狀動脈支架內(nèi)狹窄的評價也成為可能［3-5］。本研究通過對140例患者分別進(jìn)行64排螺旋CT冠脈成像與選擇性冠脈造影，比較研究評價64排螺旋CT在冠脈支架術(shù)后再狹窄診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年9月至2013年3月期間在我院就診的冠脈支架植入手術(shù)后6～12月的患者140例，均征得患者同意。其中男89例，女51例，年齡37～70歲，平均49歲。植入支架共153枚，金屬裸支架14枚，藥物洗脫的支架139枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全者、房顫患者、碘劑過敏者、存在感染性疾病且未控制者、有活動性出血或嚴(yán)重的出血傾向并且凝血功能障礙者以及急性心肌炎、主動脈瓣心內(nèi)膜炎患者。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠脈成像 CT掃描前對所有患者進(jìn)行心率測定，對于心率＞70次/min的患者要口服25～75 mg的他樂克控制心率＜70次/min，同時注意消除患者的緊張情緒，可以對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。采用西門子SOMATOM Definition AS+64排128層CT進(jìn)行掃描，先進(jìn)行胸部屏氣定位像，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，將掃描的范圍自氣管隆突下15 mm至膈下10 mm，在肘前靜脈注入對比劑碘帕醇370和生理鹽水，注射的速率為5 ml/s，在患者屏氣10～15 s內(nèi)掃描。掃描參數(shù)設(shè)定為：準(zhǔn)直器寬度64.000 mm×0.625 mm，電壓120 kV，管電流500 mA。采用回顧性心電門控及單扇區(qū)重建方法，相位窗為70%，輔以60%及80%對比重建。

1.2.2 選擇性冠狀動脈造影 采用飛利浦Allura Xper FD-20血管造影機(jī)進(jìn)行冠脈造影，投照左頭、左足、正頭、正足、右頭、右足六個體位進(jìn)行投照。

1.2.3 圖像數(shù)據(jù)分析及評價標(biāo)準(zhǔn) (1)CTA數(shù)據(jù)分析：采用MPR、MIP、VR和仿真鏡等技術(shù)對掃描后的原始圖像進(jìn)行重建，多種技術(shù)的結(jié)合可以顯示血管的方向、血管壁的鈣化、多角度的再現(xiàn)心臟表面的結(jié)構(gòu)和血管的關(guān)系等。觀察結(jié)果參照文獻(xiàn)分為四級：1級即沒有或輕微的內(nèi)膜增生＜25%;2級即發(fā)生輕微的內(nèi)膜增生但狹窄＞=25但＜50%;3級即發(fā)生中度的內(nèi)膜增生50%＜=狹窄＜75%;4級即發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)膜增生，狹窄＞=75%甚至閉塞。3、4級可以認(rèn)為是ISR。(2)CAG數(shù)據(jù)分析：由專業(yè)的醫(yī)生對檢查的結(jié)果進(jìn)行評價，評價的標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)，以QCA測量血管直徑，計算狹窄度。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 (1)將冠狀動脈造影的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)以上結(jié)果計算冠脈CTA診斷ISR的敏感度和特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然比、診斷指數(shù)、Kappa值及Youden。陽性：支架內(nèi)管腔狹窄≥50%，陰性：正?；蛘撸?0%。(2)進(jìn)一步分析CTA評估等級和CAG評估等級與支架內(nèi)狹窄程度之間的相關(guān)性，計算Spearman等級相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

MSCTA圖像的結(jié)果表明，140例患者，153枚支架都可以得到顯影，其中右冠脈的有38枚支架，包括近端29枚，中段5枚，遠(yuǎn)端4枚;左主干的遠(yuǎn)端有13枚;回旋支有43枚，包括近端20枚，中段13枚，遠(yuǎn)端10枚;前降支有59枚，包括近端34枚，中段11枚，遠(yuǎn)端15枚。結(jié)果顯示，1級122枚，2級15枚，3級6枚，4級10枚。

測量冠脈的支架內(nèi)徑發(fā)現(xiàn)，140例患者的153枚支架中，53枚支架直徑在3 mm以下，85枚支架直徑在3～4 mm，15枚支架直徑在4 mm以上。狹窄度分布為：109枚支架無狹窄，22枚支架輕度狹窄即≤25狹窄度＜50%，22枚支架再狹窄包括17枚支架50%≤狹窄度＜75%和5枚支架75%≤狹窄度。

以CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CTA評估等級和CAG評估等級與支架內(nèi)狹窄程度程度之間的相關(guān)性，得Spearman等級相關(guān)系數(shù)為0.9900，說明兩種方法評估支架內(nèi)狹窄程度成正相關(guān)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 CTA評估和CAG評估等級分布結(jié)果

比較兩種方法診斷的結(jié)果表明，153枚支架，16支血管階段兩種方法檢查的結(jié)果都呈陽性，131支兩種檢查的結(jié)果均呈陰性，CAG陽性但是MSCTA為陰性的有6支，相反的為6支。數(shù)據(jù)見表2。

表2 MSCTA和CAG兩種方法診斷冠脈狹窄的結(jié)果比較

通過計算得到MSCTA的各項(xiàng)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分別為：敏感度90.4%、特異度82.6%、、陰性預(yù)測值94.8%、陽性預(yù)測值79.6%、陽性似然比62.9、陰性似然比0.124、正確診斷指數(shù)0.912、Kappa值為0.876。

3 討論

冠脈支架內(nèi)再狹窄形成的主要原因就是內(nèi)膜增生。目前，CAG是冠脈支架置入術(shù)和冠脈支架置入手術(shù)后隨訪的主要手段［6-9］。但是，由于CAG是有創(chuàng)傷性的，所以給患者帶來了很多身體乃至精神上的痛苦，并且治療費(fèi)用相對較高，故其使用在一定程度上受到限制。與此相比，MSCTA具有以下優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、安全性。

值得注意的是MSCTA檢查的難點(diǎn)在于易受心搏速度的影響，當(dāng)速度過快時就容易造成管腔在成像時邊緣模糊，故需要在掃描前嚴(yán)格控制檢查者的心率，以獲得最準(zhǔn)確的檢查結(jié)果［10-12］。其次，重建算法的選擇也會對血管腔的顯示造成影響，只有高密度狹窄和閉塞時的檢查才較為可靠，冠狀動脈遠(yuǎn)端處的血管顯示就不完整。例如，本次研究中3例CTA檢查冠脈支架呈陰性的陽性患者中有3枚支架出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致管腔幾乎閉塞，再加上支架高密度引起的偽影以及遠(yuǎn)端處血管腔造影劑會發(fā)生顯影，所以造成了錯誤的判斷。

總之，MSCTA對冠脈支架的診斷技術(shù)在不斷地提高，相關(guān)軟件也在進(jìn)一步的開發(fā)和利用，通過本文的研究也表明MSCTA在冠脈支架置入手術(shù)后的隨訪中也將發(fā)揮越來越重要的作用，作為無創(chuàng)性檢查有無冠脈支架內(nèi)再狹窄的方法值得在臨床上大力推廣。

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