腓腸肌肌皮瓣在修復膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤手術組織缺損中的應用

商冠寧， 孫 平， 王玉名， 王 巍， 邱恩鐸

軟組織肉瘤目前的主要治療手段仍為外科手術。通過廣泛切除手術，大多數(shù)的軟組織肉瘤能夠取得較好的局部控制率，并保存肢體功能。但是對于關節(jié)周圍發(fā)生的間室外軟組織肉瘤來說，尤其是局部切除后復發(fā)的病例，廣泛切除之后存在巨大的軟組織缺損，常常成為制約保肢手術的關鍵所在［1］。腓腸肌肌皮瓣是以腓腸血管為蒂的組織瓣，是小腿、足踝部組織缺損修復的常用肌皮瓣。本文通過回顧性分析應用腓腸肌肌皮瓣修復膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除術軟組織缺損12例的臨床資料，評價該手術的臨床價值，為其臨床應用提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月至2012年5月，我科共收治12例膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤患者，男5例，女7例，年齡43～82歲，中位年齡 58歲。初發(fā)6例，復發(fā)6例。病理:惡性纖維組織細胞瘤5例，滑膜肉瘤2例，脂肪肉瘤2例，纖維肉瘤1例，透明細胞肉瘤1例，上皮樣肉瘤1例。所有病例均行肉瘤廣泛切除手術，軟組織缺損面積最大為10 cm×13 cm，最小為6 cm×8 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 根據(jù)受區(qū)的部位和缺損大小范圍設計肌皮瓣(圖1)。7例膝關節(jié)內(nèi)側腫瘤中應用腓腸肌內(nèi)側肌皮瓣6例，全部腓腸肌肌皮瓣1例;5例膝關節(jié)外側腫瘤中應用腓腸肌外側肌皮瓣3例，全部腓腸肌肌皮瓣2例。肌皮瓣上界可達腘窩橫紋，下界為腓腸肌肌腹下緣，后界為小腿后正中線，腓腸肌內(nèi)側肌皮瓣前界為脛骨內(nèi)側緣，最遠端可達踝上5 cm，腓腸肌外側肌皮瓣前界為腓骨緣，最遠端可達到踝上10 cm。

1.2.2 手術操作要點 膝關節(jié)內(nèi)側腫瘤取患側臥位，膝關節(jié)外側腫瘤取健側臥位。切取時在腘窩處做皮瓣后切口，切開深筋膜，在小腿后正中線找到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，將兩者牽向?qū)缺Ｗo。在腓腸肌二頭之間鈍性分離，找到腓腸肌內(nèi)側頭與比目魚肌間隙。該間隙為疏松結締組織，用手指將兩者分開，前達脛骨后緣，然后依次做前側及遠端切口，自遠端開始將皮瓣連同表面皮膚一同游離?；科つw及肌肉可不切斷，皮瓣掀起后，向前旋轉(zhuǎn)90°，將進入腓腸肌的血管束游離，并將近側皮膚切斷，所獲得的島狀肌皮瓣活動幅度更大。待受區(qū)準備好，將肌皮瓣以明道或隧道方式轉(zhuǎn)移至膝關節(jié)周圍軟組織缺損區(qū)進行，縫合固定，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片植皮修復。見圖2。

圖1 膝周軟組織肉瘤切除范圍及腓腸肌肌皮瓣設計

圖2 腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復

1.3 術后處理

術后常規(guī)在肌皮瓣深面留置膠管負壓引流，見圖3。引流管在術后48～72小時拔除。肌皮瓣部位予彈力繃帶適度加壓包扎，患肢屈髖、屈膝，抬高30℃以利于肌皮瓣靜脈回流。術后常規(guī)應用抗凝藥物，烤燈照射改善微循環(huán)。術后肌皮瓣中央部位敷料開窗定期觀察皮瓣血運情況。供區(qū)植皮區(qū)常規(guī)彈力繃帶包扎，術后3天、6天、9天定期換藥。

圖3 肌皮瓣深面留置膠管負壓引流

圖4 術后3個月局部外觀

2 結果

本組12例肌皮瓣順利成活，3例肌皮瓣出現(xiàn)水泡，2例皮膚變紫色并有肌皮瓣下積血，均為經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移者，經(jīng)間斷拆線處理最終成活。術后隨訪3～39個月，平均15個月，移植肌皮瓣質(zhì)地良好，皮膚色澤與受區(qū)相似，其中4例蒂部外觀略顯臃腫，外形及功能恢復良好，膝關節(jié)屈伸無受限。肌皮瓣供區(qū)小腿運動功能無影響，供區(qū)瘢痕位置隱蔽，無明顯攣縮。見圖4。全組病例無復發(fā)，其中1例滑膜肉瘤術后8個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，尚存活。

3 討論

目前，手術廣泛切除保肢治療仍然是軟組織肉瘤最主要的治療手段。保肢手術的成功與否，取決于腫瘤廣泛切除外科邊界的達成和軟組織缺損的修復重建［2］。膝關節(jié)周圍是軟組織肉瘤的好發(fā)部位，由于解剖結構復雜及軟組織覆蓋少，局部切除復發(fā)率高，廣泛切除巨大軟組織缺損修復較為困難。應用適合的肌皮瓣修復膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除后軟組織缺損，是保肢手術取得良好預后和優(yōu)良肢體功能的關鍵。

腓腸肌肌皮瓣是以腓腸血管為蒂的組織瓣，包括內(nèi)側腓腸肌肌皮瓣和外側腓腸肌肌皮瓣。內(nèi)側腓腸肌肌皮瓣較長，外側腓腸肌肌皮瓣取瓣后修復范圍較小，是修復膝及小腿軟組織缺損最常用的肌皮瓣。腓腸肌屬于小腿后群肌，位置較表淺，內(nèi)、外側頭分別起于股骨內(nèi)、外髁后方，下行于小腿中、下段，移行于闊腱膜后繼續(xù)下行與深面的比目魚肌腱匯合形成跟腱。腓腸肌內(nèi)、外側頭肌腹在容納小隱靜脈及腓腸神經(jīng)的溝底融合在一起，切取時可以作為解剖標志。腓腸肌內(nèi)、外側頭的滋養(yǎng)動脈分別起于腘動脈內(nèi)、外側，從肌肉近端深面入肌后分出樹枝狀多級血管分支，供應該肌及其表面皮膚［3］。腓腸肌肌肉發(fā)達，可提供的組織量大，緩沖作用強;有良好的襯墊作用;肌皮瓣的血運良好，肌肉的抗感染能力強，愈合力強。小腿后部解剖位置恒定、表淺，手術操作簡捷，不需要特殊條件與設備，并且有較大的旋轉(zhuǎn)弧，便于向多方面轉(zhuǎn)移，應用范圍廣。本組部分病例供區(qū)肌肉發(fā)達肥厚者受區(qū)初期會稍有隆起畸形。但隨著肌肉的失神經(jīng)支配以及廢用會逐漸萎縮。

我們認為切取腓腸肌肌皮瓣務必在腓腸肌與比目魚肌間隙進行，兩者在上半部極易分離，而下半部合成跟腱，故應從上向下進行分離。根據(jù)腓腸肌內(nèi)外側頭不同纖維方向辨清二頭間隙后鈍性分離，并尋找腓腸肌與比目魚肌間隙，切不可誤入肌肉內(nèi)而損失營養(yǎng)血管。由于腓腸神經(jīng)與小隱靜脈位于小腿后正中深筋膜下，位置恒定，可以此為腓腸肌內(nèi)、外側頭分界線。腓腸肌與表面皮膚聯(lián)系疏松，極易分離，切取過程中應避免兩者間任何剪力，可將皮膚與肌膜暫時性縫合固定，以免兩者分離，影響血運。在島狀肌皮瓣移植而肌皮瓣基部皮膚及肌腱切斷，血管蒂因失去肌肉保護而暴露，易受牽拉損傷，應將該肌腱向近側牽拉后固定于附近軟組織，以保護血管蒂［4］。

在肌皮瓣切取、移植過程中，需要徹底止血，同時應注意皮瓣縫合時的張力問題，否則可能導致皮瓣壞死。依據(jù)我們的經(jīng)驗，建議在皮瓣轉(zhuǎn)移時以明道轉(zhuǎn)移為佳，這是因為腓腸肌肌腹較為發(fā)達，明道轉(zhuǎn)移可以避免反復牽拉肌皮瓣，保留皮膚以及皮下逆行的血管。減小隧道轉(zhuǎn)移時蒂部扭轉(zhuǎn)或折疊，降低隧道段組織腫脹或血腫壓迫蒂部血管的幾率［5］。還有，明道轉(zhuǎn)移有利于患肢深靜脈通暢性以及淺靜脈的充分回流，減少術后肌皮瓣靜脈回流障礙性淤血的發(fā)生。

對于供區(qū)游離植皮的處理，依據(jù)我們的經(jīng)驗，采用了受區(qū)植皮彈力繃帶包扎，早期換藥的治療方法。傳統(tǒng)的“打包”方式［6］有可能降低植皮周邊組織對于皮片的血運支持;9～11天換藥有可能錯過了發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)血運異常、及時處理的最佳時機。因此，我們采用彈力繃帶的適度張力包扎，既保證了皮片與基底組織的緊密結合度，又不降低周圍的血運支持。通過術后3、6、9天早期換藥，可以及時發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)異常情況并早期處理。本組供區(qū)植皮全部一期愈合。

總之，腓腸肌內(nèi)(外)側肌皮瓣解剖位置恒定、表淺，手術操作簡單，易于掌握，肌皮瓣抗感染能力強，愈合力強，療效確切，是修復膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除術軟組織缺損的良好選擇，為膝關節(jié)周圍軟組織肉瘤廣泛切除保肢手術治療提供了組織修復重建的有力保證。

［1］ 商冠寧，孫平，王玉名，等.分區(qū)背闊肌皮瓣在軀干部軟組織肉瘤修復重建中的應用研究［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(40):33-34.

［2］ 丁易，牛曉輝，楊發(fā)軍.軟組織肉瘤的診斷與治療［J］.中華外科雜志，2011，49(11):1000-1002.

［3］ 任志勇，張維彬，王輝，等.腓腸肌血管的應用解剖和臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，2008，31(5):372-373.

［4］ 王晉，謝顯彪，尹軍強，等.帶血管蒂腓腸肌內(nèi)側頭肌瓣轉(zhuǎn)移重建髕腱的長期隨訪［J］.中華顯微外科雜志，2001，33(2):122-124.

［5］ 彭智，吳志遠，黃海華，等.應用逆行腓腸肌內(nèi)外側頭肌皮瓣修復小腿中下1/3軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(4):274-277.

［6］ 張浩，張曉東，庾東春，等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損［J］.中華骨科雜志，2012，32(3):260-264.