尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性肺動(dòng)脈栓塞的療效

海 翔 姚 靖 (北京市海淀醫(yī)院急癥內(nèi)科，北京 100080)

急性肺動(dòng)脈栓塞為臨床常見(jiàn)心肺血管急癥，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診、漏診，致殘率、致死率極高〔1，2〕。我院采用尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性肺動(dòng)脈栓塞取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年2月至2012年8月收治的急性肺動(dòng)脈栓塞患者36例，其中男22例，女14例;年齡32～71〔平均(52.3±4.2)〕歲。全部患者均具有典型的臨床癥狀，其中呼吸困難36例，胸痛24例，咯血14例，咳嗽12例，休克12例，發(fā)紺19例;下肢、盆腔手術(shù)史16例，下肢靜脈炎或靜脈曲張病史12例，下肢靜脈栓塞病史8例;經(jīng)心電圖、多普勒超聲、血?dú)夥治黾胺蜟T檢查確診為急性肺動(dòng)脈血栓，放射性核素肺灌注掃描顯示肺灌注顯像楔形缺損;排除溶栓禁忌證、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、血液及免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 治療方法 絕對(duì)臥床，立即給予吸氧、升壓、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血壓、心電、血?dú)庾兓鶕?jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛、止咳、抗休克、改善心功能等治療。在此基礎(chǔ)上給予尿激酶2 h溶栓，靜脈滴注150萬(wàn)U+100 ml生理鹽水;6 h后給予低分子肝素抗凝治療，皮下注射5 000 U/次，2次/d，連續(xù)7 d;治療5 d后給予口服華法林3.0～5.0 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克、發(fā)紺等臨床癥狀改善情況，分析治療前后血?dú)潆x子濃度指數(shù)(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、肺動(dòng)脈氧分壓差〔(A-a)O2〕改善情況。血?dú)夥治鋈∥胧覂?nèi)空氣30 min以上的橈動(dòng)脈血測(cè)得，正常值為pH 7.34～7.45、PaO2≥10.7 kPa、PaCO2≥4.7 kPa、P(A-a)O2≤2.7 kPa，以PaO2＜10.7 kPa為低氧血癥，以PaCO2＜4.7 kPa為低碳酸血癥，以P(A-a)O2＞2.7 kPa為高肺動(dòng)脈氧分壓差。

1.4 療效判定 分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀基本消失，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)測(cè)定正常，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段遺留不足1個(gè)或完全消失;顯效:臨床癥狀顯著減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥顯著好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及mPAP測(cè)定顯著改善，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段減少≥原堵塞的3/4或≥7個(gè);有效:臨床癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥明顯好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及mPAP測(cè)定明顯改善，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段減少≥原堵塞的1/4或≥1個(gè);無(wú)效:臨床癥狀無(wú)明顯改變，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧、低碳酸血癥無(wú)好轉(zhuǎn)，多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)及mPAP測(cè)定無(wú)改善或加重，放射性核素肺灌注掃描顯示缺損肺段無(wú)減少較治療前增多。總有效率=(治愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后臨床癥狀改善情況 治療后呼吸困難2例，改善率為94.44%，胸痛1例，改善率為95.83%，咯血0例，改善率為100%，咳嗽1例，改善率為91.67%，休克0例，改善率為100%，發(fā)紺2例，改善率為89.47%。

2.2 患者治療前后血?dú)夥治龈纳魄闆r 見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血?dú)夥治龈纳魄闆r(±s)

表1 患者治療前后血?dú)夥治龈纳魄闆r(±s)

治療時(shí)期 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)P(A-a)O2(kPa )治療前7.51±0.12 10.04±1.36 4.02±0.61 4.36±2.27治療后 7.41±0.05 13.32±2.05 5.15±0.63 2.21±0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 療效評(píng)價(jià) 本組36例，治愈17例(47.22%)，顯效14例(38.89%)，有效2例(5.56%)，無(wú)效2例(5.56%)，總有效率94.44%，無(wú)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

急性肺動(dòng)脈栓塞是因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞動(dòng)脈主干或分支而引起的肺循環(huán)障礙，從而引發(fā)的一系列臨床病理生理綜合征〔3〕。該病發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，但長(zhǎng)期以來(lái)并不受到人們的重視，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，經(jīng)常發(fā)生誤診、漏診。急性肺動(dòng)脈栓塞臨床癥狀以呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克、發(fā)紺等為主，其發(fā)病誘因多為患者受慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠等因素影響，血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)形成下肢深靜脈或盆腔靜脈及右心血栓，長(zhǎng)期臥床不動(dòng)后的突然運(yùn)動(dòng)或用力排便等引發(fā)栓子脫落，進(jìn)而阻塞肺動(dòng)脈或其分支〔4，5〕。

消除血栓是急性肺動(dòng)脈栓塞治療的終極目標(biāo)，因此溶栓治療是其臨床首選治療方案。采用溶栓治療能夠快速溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能，減少或消除對(duì)左室舒張功能影響，改善左心功能及心源性休克，增強(qiáng)肺灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓，溶解深靜脈血栓，防止反復(fù)栓塞，有效改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)，抗凝治療也是急性肺動(dòng)脈栓塞的常用治療方案〔6～8〕。采用抗凝治療可以有效預(yù)防肺動(dòng)脈血栓的周圍出現(xiàn)血栓延伸，抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌，阻止靜脈血栓的進(jìn)展〔9〕。

尿激酶為急性肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療的常用藥物，是從健康人尿中分離或人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子等，從而產(chǎn)生溶栓效果，同時(shí)可以提高血管ADP酶活性，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，臨床應(yīng)用具有溶栓起效快、效果好的優(yōu)點(diǎn)〔10〕。肝素為急性肺動(dòng)脈栓塞抗凝治療的常用藥物，用于凝血以輔助溶栓效果。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素，由于其具有凝血因子X(jué)a活性且對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大，選擇性抗凝血性為普通肝素的1.5倍以上，將抗血栓作用與出血作用有效分離，降低了應(yīng)用普通肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究應(yīng)用低分子肝素復(fù)合尿激酶對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞治療，取得較好的效果，未見(jiàn)不良反應(yīng)情況，值得推廣。

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9 王 芳.急性肺動(dòng)脈栓塞臨床治療分析〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012;10(4):140-1.

10 張明亮，張萍萍，汪 凡.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010;4(1):86-8.