垂體后葉素聯(lián)合小劑量氫化可的松治療感染性休克的療效

杜志安 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000)

感染性休克患者對于兒茶酚胺類血管收縮藥物反應(yīng)性顯著降低，而大劑量使用去甲腎上腺素和多巴胺，將增加其心血管疾病的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致心肌壞死，增加病死率，血管加壓素是垂體后葉素的主要成分，但因目前國內(nèi)尚無提純的血管加壓素，所以使用垂體后葉素治療，其針對感染性休克尤其是對兒茶酚胺類藥物不敏感的感染性休克患者，具有較好的收縮血管、升高血壓的作用〔1〕。同時(shí)針對頑固性低血壓的難治性感染性休克，應(yīng)用小劑量氫化可的松可縮短血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)間，減少血管活性藥物的用量，改善組織氧供，從而更快逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)〔2〕。本研究主要探討垂體后葉素聯(lián)合氫化可的松治療頑固性低血壓難治性感染性休克的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的感染性休克成年患者60例。將所有患者隨機(jī)分為兩組，各30例，所有患者生存時(shí)間均超過72 h。觀察組:男19例，女11例;年齡21～88歲，平均(51.4±11.3)歲;原發(fā)疾病:重癥肺炎16例，壞死性胰腺炎7例，重癥膽管炎4例，彌漫性腹膜炎3例;致病菌:革蘭陰性菌9例，革蘭陽性菌6例，真菌感染3例，混合感染12例。對照組:男18例，女12例;年齡20～89歲，平均(51.8±11.9)歲;原發(fā)疾病:重癥肺炎17例，壞死性胰腺炎6例，重癥膽管炎4例，彌漫性腹膜炎3例;致病菌:革蘭陰性菌10例，革蘭陽性菌6例，真菌感染3例，混合感染11例。兩組患者性別、年齡原發(fā)疾病以及致病菌等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入ICU后均給予液體復(fù)蘇，靜脈使用抗菌藥物以及正性肌力藥物等治療，根據(jù)體重配置多巴胺靜脈泵入，在泵入多巴胺劑量每分鐘大于10 μg/kg體重。對照組使用垂體后葉素0.03～0.1 U/min，并維持平均動脈壓在65 mmHg以上;觀察組則在此基礎(chǔ)上使用氫化可的松50 mg，每6 h靜脈滴注1次。在停用多巴胺后72 h內(nèi)，比較兩組治療后不同時(shí)間血乳酸和內(nèi)生肌酐清除率變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)、垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s，組間比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后不同時(shí)間血乳酸變化情況比較 治療后12 h開始觀察組血乳酸即低于對照組(P＜0.05)，且觀察組治療后12 h開始血乳酸低于治療前(P＜0.05);對照組從治療后24 h開始血乳酸低于治療前(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療后不同時(shí)間內(nèi)生肌酐清除率比較 治療后12 h觀察組內(nèi)生肌酐清除率即開始高于對照組(P＜0.05)，觀察組治療后12 h內(nèi)生肌酐清除率較治療前顯著升高，直至治療后72 h基本恢復(fù)正常;對照組僅在治療后48 h開始內(nèi)生肌酐清除率較治療前顯著升高，在治療后72 h時(shí)其內(nèi)生肌酐清除率僅恢復(fù)至輕微損害水平。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生低鈉血癥的比率均顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組發(fā)生心律失常和腹瀉的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 觀察組垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均較對照組顯著縮短(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組治療前后血乳酸水平比較(mmol/L，± s，n=30)

表1 兩組治療前后血乳酸水平比較(mmol/L，± s，n=30)

組別 治療前 治療后12 h 24 h 48 h 72 h觀察組6.8±1.7 4.2±1.0 3.5±0.6 2.5±0.5 2.0±0.3對照組 6.9±1.6 6.6±1.3 4.6±1.1 3.9±0.8 3.3±0.6 t值 1.023 8.153 8.543 19.586 20.561 P值0.961 0.014 0.013 0.000 0.000

表2 兩組治療前后內(nèi)生肌酐清除率比較(ml/min，± s，n=30)

表2 兩組治療前后內(nèi)生肌酐清除率比較(ml/min，± s，n=30)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 治療前 治療后12 h 24 h 48 h 72 himages/BZ_443_556_2600_558_2602.png觀察組 33.6±5.3 45.6±11.21)59.6±11.91)71.3±12.81)86.9±14.51)對照組34.1±5.4 36.8±6.1 39.5±7.2 48.3±8.2 56.9±10.1

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

表4 兩組垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較(d，±s)

表4 兩組垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較(d，±s)

組別 n 垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間 ICU 住院時(shí)間觀察組30 7.3±1.5 9.9±0.8對照組 30 13.5±3.9 23.6±8.5 t值 28.246 35.624 P值0.000 0.000

3 討論

2008 年重癥感染和感染性休克治療指南提出，對于無休克的重癥感染的患者，一般不建議使用糖皮質(zhì)激素治療，但應(yīng)除外合并有已經(jīng)確診的內(nèi)分泌疾病或既往長期使用糖皮質(zhì)激素治療者，國外研究顯示針對感染性休克患者使用液體復(fù)蘇并運(yùn)用垂體后葉素后仍存在低血壓狀態(tài)，此時(shí)靜脈使用氫化可的松，能較快改善患者休克狀態(tài)，降低病死率〔3〕。

感染性休克患者存在著血流分布異常、動-靜脈短路等病理變化，循環(huán)中的內(nèi)毒素與某些受體結(jié)合導(dǎo)致炎性基因的激活和表達(dá)，活化的炎性細(xì)胞啟動一系列生化級聯(lián)過程，引起發(fā)熱、血管擴(kuò)張、循環(huán)衰竭和乳酸酸中毒〔4〕，從而導(dǎo)致組織器官的灌注不足、無氧代謝增加，體內(nèi)乳酸堆積，出現(xiàn)高乳酸血癥。血乳酸水平的監(jiān)測可反映組織器官氧供程度和判斷組織缺氧的情況〔5〕。感染性休克患者使用氫化可的松后其體內(nèi)IL-1，IL-6等促炎因子記憶，IL-10、IL-11等抗炎因子均減少，從而起到減輕免疫反應(yīng)的作用，但是其在減輕免疫反應(yīng)的同時(shí)不會誘導(dǎo)免疫耐受〔6〕，同時(shí)還可通過對前列腺素合成和代謝的影響，達(dá)到增強(qiáng)血管收縮作用，而其對醛固酮系統(tǒng)的作用影響對水鈉的代謝，起到保鈉排鉀穩(wěn)定血壓，促進(jìn)休克的逆轉(zhuǎn)作用。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后12 h開始血乳酸即低于對照組，且治療后12 h開始血乳酸低于治療前，觀察組患者乳酸下降時(shí)間快于對照組且下降程度高于對照組，其原因可能是氫化可的松聯(lián)合垂體后葉素治療后患者血壓上升顯著，休克狀態(tài)較快得到改善，組織灌注量增加，無氧代謝減少。內(nèi)生肌酐清除率可反映腎小球?yàn)V過功能和粗略估計(jì)有效腎單位的數(shù)量，故為測定腎損害的定量試驗(yàn)。因其操作方法簡便，干擾因素較少，敏感性較高，為目前臨床常用的較好的腎功能試驗(yàn)之一。使用垂體后葉素后，集合管上皮的腎臟V2受體被激活，有效增加腎小球?qū)λ肿拥耐ㄍ感?，加大遠(yuǎn)曲小管對水的重吸收;同時(shí)血壓升高，腎灌注顯著增加，提高了內(nèi)生肌酐清除率。本研究發(fā)現(xiàn)治療后12 h觀察組內(nèi)生肌酐清除率即開始高于對照組，72 h基本恢復(fù)正常;而對照組僅在治療后48 h開始內(nèi)生肌酐清除率較治療前顯著升高，治療后72 h內(nèi)生肌酐清除率仍處于輕微損害階段。

本研究觀察組在使用垂體后葉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氫化可的松。因?yàn)槌Ｓ盟幬锏厝姿煽赡軐?dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制，所以本研究選擇安全性更高的氫化可的松，且在患者不再需要使用血管活性藥物抗休克治療的時(shí)候即可停用氫化可的松，但是應(yīng)該密切觀察患者發(fā)生的不良反應(yīng)和休克是否存在反復(fù)。小劑量氫化可的松可使免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫平衡作用，并能增強(qiáng)某些非特異性免疫，還能增加患者體循環(huán)血管阻力，升高平均動脈壓〔7〕。在治療安全性方面，兩組發(fā)生心律失常和腹瀉均較少，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對照組較多發(fā)生低鈉血癥，觀察組在聯(lián)合使用氫化可的松后低鈉血癥顯著減少，可能是因?yàn)闅浠傻乃傻谋ｂc排鉀作用所致。通過觀察兩組患者使用垂體后葉素總時(shí)間和ICU住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組垂體后葉素應(yīng)用總時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均較對照組顯著縮短，說明聯(lián)合使用氫化可的松能提高垂體后葉素維持血藥濃度，縮短患者住院時(shí)間。

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