運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖在老年冠心病診斷中的價(jià)值

侯艷杰 (承德市中心醫(yī)院心電診斷科，河北 承德 067000)

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，冠心病的發(fā)病率逐年增高，其診斷十分重要，最常用的有心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖以及冠狀動(dòng)脈造影，其中冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于成本昂貴和有創(chuàng)性而在臨床應(yīng)用有一定局限性〔1〕。研究表明，大多數(shù)冠心病患者雖然冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，但是靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量尚可維持正常，并無心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正?！?〕。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變，輔助臨床對冠心病作出診斷，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床診斷〔3〕。本研究通過對疑診冠心病老年患者行冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，從而探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖對老年冠心病診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月收入我院疑診冠心病老年住院患者75例，均有不同程度的非典型胸痛及胸悶、氣短癥狀。其中男47例，女28例;年齡60～79歲，平均年齡(68.74±5.46)歲。常規(guī)進(jìn)行血糖、血脂、肝腎功能以及血肌酶譜檢查。

1.2 診斷方法 疑診冠心病患者同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，3項(xiàng)檢查間隔時(shí)間為7～21 d。(1)冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈病變陽性診斷標(biāo)準(zhǔn):管腔直徑狹窄≥50%為陽性，50%～74%為輕度狹窄，≥75%為重度狹窄。(2)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)平板機(jī)選用Treadmill 2.0型號 (美國美高儀公司)，采用Bruce方案，即心率達(dá)年齡預(yù)計(jì)最大心率 (220～年齡)的85%以上運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后，老年疑診者出現(xiàn)心電圖ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，并且持續(xù)時(shí)間≥2 min;②運(yùn)動(dòng)過程中老年疑診者出現(xiàn)典型心絞痛;③老年疑診者出現(xiàn)心律失常，如多源性或頻發(fā)性室性早搏、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等;④老年疑診者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)中血壓下降。(3)動(dòng)態(tài)心電圖:使用模擬3導(dǎo)聯(lián)記錄儀 (美國GE公司)，持續(xù)監(jiān)測24 h。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):ST段水平型和下斜型下降≥0.05 mV，抬高＞0.1 mV，持續(xù)2 min以上者排除體位、基線或過度換氣所導(dǎo)致的缺血性ST段下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，應(yīng)用流行病學(xué)中真實(shí)性的評價(jià)指標(biāo)靈敏度、特異度、約登指數(shù)和預(yù)測值的評價(jià)指標(biāo)陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及ROC曲線下面積對兩種診斷方法進(jìn)行比較。χ2檢驗(yàn)比較各組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 75例疑診冠心病患者中，陽性53例(70.67%)，其中輕度狹窄30例 (56.60%)，重度狹窄23例(43.40%);陰性22例(29.33%)。單支病20例，雙支病變18例，3支病變15例。53例陽性者中檢出受累血管101支，其中右冠狀動(dòng)脈(RCA)24支，左旋支(LCX)35支，左前降支(AD)40支，左主干(LM)2支。

2.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果 75例疑診冠心病患者中，陽性59例(78.67%);59例中冠狀動(dòng)脈造影陽性50例(84.75%)，其中輕度狹窄27例(54.00%)，重度狹窄23例(46.00%)。陰性16例中冠狀動(dòng)脈造影陽性3例(18.75%)，均為輕度狹窄。

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果 75例疑診冠心病患者中，陽性48例(64.00%);48例中冠狀動(dòng)脈造影陽性38例(79.17%)，其中輕度狹窄20例(52.63%)，重度狹窄18例(47.37%)。陰性27例中冠狀動(dòng)脈造影陽性15例(55.56%)，其中輕度狹窄10例(66.67%)，重度狹窄5例(33.33%)。

2.4 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷老年冠心病的比較 以冠狀動(dòng)脈造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷的篩選結(jié)果如表1所示，可見運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)靈敏度、特異度和約登指數(shù)均高于動(dòng)態(tài)心電圖篩選結(jié)果，說明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷老年冠心病的真實(shí)性較好。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于動(dòng)態(tài)心電圖篩選結(jié)果，說明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)估計(jì)疑診老年冠心病受檢者患病和不患病的可能性較大。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)ROC曲線下面積達(dá)到0.767，高于動(dòng)態(tài)心電圖的0.631，說明其診斷準(zhǔn)確性較高。

表1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷老年冠心病的比較

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，冠心病的發(fā)病率逐年上升，已成為老年人的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的身心健康，對冠心病早期診斷是治療冠心病的關(guān)鍵〔5〕。目前冠狀動(dòng)脈造影仍是臨床上診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，由于其是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，加之老年人生理功能減退，可能容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，這在一定程度上限制了該項(xiàng)檢查在老年冠心病診斷中的應(yīng)用〔6〕。因此，尋找有效、無創(chuàng)性的診斷冠心病的方法一直是廣大臨床工作者努力的目標(biāo)，其中以運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用最為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)冠心病患者靜息時(shí)并無心肌缺血現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)心電圖可以完全正常;運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，從而觀察心電圖的變化〔1〕，探討兩項(xiàng)檢查的價(jià)值對老年冠心病早期診斷具有重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄較輕時(shí)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的假陰性率較高，這可能是冠狀動(dòng)脈狹窄不足以誘發(fā)心肌缺血;而動(dòng)態(tài)心電圖檢查，輕度狹窄和重度狹窄的假陰性率均較高，可能是老年冠心病患者雖然冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，但是靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量尚可維持正常，動(dòng)態(tài)心電圖并不能發(fā)現(xiàn)心肌缺血現(xiàn)象〔7〕。本研究也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和ROC曲線下面積均明顯高于動(dòng)態(tài)心電圖篩選結(jié)果，這與以往研究一致〔8，9〕，說明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷老年冠心病的真實(shí)性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于動(dòng)態(tài)心電圖，這可能是該項(xiàng)檢查可以通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)老年冠心病患者心肌缺血有關(guān)。

綜上所示，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷老年冠心病的真實(shí)性、預(yù)測值和準(zhǔn)確性均優(yōu)于動(dòng)態(tài)心電圖，并且其安全、無創(chuàng)，可減少老年患者不必要的負(fù)擔(dān)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為進(jìn)一步選擇冠狀動(dòng)脈造影診斷提供合理篩選。

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