老年急性心肌梗死患者胰島素抵抗與血管內(nèi)皮損傷的相關(guān)性

徐 敏 魏芳晶 陰淑瑩 張曉云 王翠艷

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院保健1區(qū)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

胰島素抵抗(IR)是指機(jī)體葡萄糖攝取和處理能力降低，早期表現(xiàn)為高胰島素血癥。有研究認(rèn)為IR不僅是2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，也是心血管病、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的根源〔1〕，對(duì)于心血管病微循環(huán)的損害尚在研究中。胰島素樣生長因子-1(IGF-1)是一種多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子，能夠抑制線粒體應(yīng)激介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡影響心肌灌注水平〔2～4〕。血管性假性血友病因子(vWF)是反映內(nèi)皮功能最好的內(nèi)皮生物標(biāo)志物，目前證實(shí)其在缺血、缺氧和缺血再灌注損傷等許多伴血管內(nèi)皮損傷的病理過程中有重要意義〔5〕。本文就老年急性心肌梗死(AMI)患者IR與血管內(nèi)皮損傷的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2011年1月至2012年12月首次住院AMI患者42例，年齡65～73歲，平均年齡69.4歲。女性35例，男性7例。入選標(biāo)準(zhǔn)為AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除既往長期口服抗血小板藥物、他汀類藥物患者;排除陳舊性心肌梗死、既往冠脈搭橋術(shù)、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病及嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病患者。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) IGF-1、vWF檢驗(yàn)標(biāo)本均于老年AMI患者明確診斷后即刻取外周靜脈血?？崭寡呛涂崭寡逡葝u素檢驗(yàn)標(biāo)本均于禁食12 h后取清晨外周靜脈血。血清IGF-1和血漿vWF試劑盒購自Rapidbio公司，采用EALISA法檢測(cè)。空腹血糖和胰島素濃度試劑盒購自Roche公司，用COBAS 6000的免疫生化分析儀上進(jìn)行全自動(dòng)分析。

1.3 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)計(jì)算 根據(jù)國際通用的穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算HOMA-IR:HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。按文獻(xiàn)推薦將HOMA-IR＞3判定為IR〔6〕，將入選的病例分為IR組16例和非IR組26例。

圖1 AMI患者血清IGF-1濃度與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用直線相關(guān)分析IGF-1，vWF濃度與HOMA-IR相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 血清IGF-1濃度與HOMA-IR的關(guān)系 見圖1。42例老年AMI患者中，隨著HOMA-IR的增高，血清IGF-1濃度降低，呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為－0.601，P＜0.05。

2.2 血漿vWF濃度與HOMA-IR的關(guān)系 見圖2。42例老年AMI患者中，隨著HOMA-IR的增高，血漿vWF濃度降低，呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.473，P＜0.05。

圖2 AMI患者血漿vWF濃度與HOMA-IR呈正相關(guān)

3 討論

機(jī)體組織對(duì)胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面受損時(shí)，胰島素敏感性下降，機(jī)體為了維持正常血糖水平，代償性分泌過度的胰島素，產(chǎn)生高胰島素血癥。高胰島素血癥可引起慢性炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增生變性，冠狀動(dòng)脈狹窄，微血栓形成，毛細(xì)血管形成和遷移的能力減弱，影響冠狀動(dòng)脈微循環(huán)〔7，8〕。AMI作為老年人群中常見的臨床急癥，伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者高血壓、心肌梗死及心力衰竭的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，而伴有IR的糖尿病患者發(fā)生心血管事件的幾率更高，這表明IR與AMI有密切的關(guān)系。國內(nèi)外研究均顯示AMI和IR密切相關(guān)，且隨著病情加重，IR更加明顯〔9～11〕。IR嚴(yán)重的患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變和心肌缺血性病變均較重，冠狀動(dòng)脈多支血管病變發(fā)生率高，心功能差，預(yù)后不佳，從而提示IR可能在冠心病的發(fā)生中起重要作用。還有研究發(fā)現(xiàn)IR患者存在脂質(zhì)代謝及纖溶機(jī)制異常，這可能是發(fā)生急性缺血性事件的重要因素〔12〕。

IGF-1能調(diào)節(jié)心臟的生理和病理狀況，具有舒張血管、降低血管阻力、增加心臟血流量的作用。IGF-1的舒張血管作用使其在心血管疾病治療中也占有一席之地，特別是在治療心肌梗死所致的心力衰竭中有明顯療效，并且可預(yù)防心肌缺血再灌注損傷。有研究表明冠心病患者血清IGF-1濃度較正常人明顯下降。實(shí)驗(yàn)證明，IGF-1參與了平滑肌細(xì)胞(VSMC)及內(nèi)皮細(xì)胞(EC)的增殖和遷移的調(diào)節(jié)，對(duì)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能起修復(fù)和保護(hù)作用〔13〕。內(nèi)皮功能是靈敏、實(shí)用的早期反映血管潛在損害的指標(biāo)。內(nèi)皮的損傷被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化形成的起始因素，它出現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化之前，甚至早于脂質(zhì)條紋病變，內(nèi)皮功能障礙可用于預(yù)警不良心血管事件〔14〕。而vWF是反映內(nèi)皮功能最好的生物標(biāo)志物，血管內(nèi)皮損傷越重，vWF釋放越多，暴露膠原增多，血小板聚集加速，內(nèi)皮素進(jìn)一步釋放。目前證實(shí)通過vWF和其他促凝因子、黏附分子的分泌，可能導(dǎo)致血栓形成前狀態(tài)。依據(jù)vWF在缺血、缺氧和缺血再灌注損傷等許多伴血管內(nèi)皮損傷的病理過程中具有的重要意義，可將其用于預(yù)測(cè)缺血性心臟病的危險(xiǎn)性，16〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年AMI患者中IGF-1血清濃度隨著胰島素抵抗加重而逐漸降低。這一結(jié)果提示，AMI胰島素抵抗的老年患者血管內(nèi)皮保護(hù)和修復(fù)的能力較差。而本研究中另一指標(biāo)vWF的血漿濃度則隨胰島素抵抗加重而升高，提示老年AMI患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重。許多老年人心肌梗死癥狀不典型，并發(fā)癥多，臨床極易誤診。若老年患者延誤早期溶栓及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，將嚴(yán)重影響療效及預(yù)后。本文的結(jié)果可以為今后的臨床診治提供一種判斷方法，老年人若出現(xiàn)IGF-1血清濃度降低或vWF的血漿濃度升高提示其體內(nèi)的血管內(nèi)皮可能發(fā)生損傷，需要預(yù)防出現(xiàn)不良心血管事件。

綜上所述，在伴有IR的老年AMI患者中，內(nèi)皮保護(hù)和修復(fù)功能下降，而內(nèi)皮的損傷嚴(yán)重，基于這兩方面原因，可能造成伴有IR的老年AMI患者預(yù)后較差，與此相關(guān)的分子機(jī)制尚在進(jìn)一步研究之中。近期有多項(xiàng)研究稱IR可增加循環(huán)水平的炎癥介質(zhì)，過度激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)〔17〕，增加了氧化應(yīng)激和代謝信號(hào)在心臟的特異性表達(dá)。由此引發(fā)的線粒體應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在內(nèi)皮細(xì)胞障礙中扮演一個(gè)重要角色，所以嘗試今后的治療中把抑制線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激作為新的冠心病治療策略〔18～20〕，具體方法有待進(jìn)一步研究。

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