修正Geneva評(píng)分聯(lián)合超聲對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值分析

王亞豪 毛毅敏 孫瑜霞 單世民

肺栓塞的發(fā)病過(guò)程比較隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，確診需要特殊的檢查技術(shù)，臨床上存在著比較嚴(yán)重的漏診、誤診現(xiàn)象，病死率亦較高。有資料表明，PE患者生前能夠得到明確診斷的只有20%～30%，誤診率在70%以上[1]。大面積肺栓塞死亡率高達(dá)30%，僅在美國(guó)每年就有5～20萬(wàn)人死于肺栓塞[2]，如果能夠得到及時(shí)的治療，PE的病死率尚且不足10%[3]。目前肺栓塞的確診方法主要有肺動(dòng)脈造影、螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描等。多數(shù)基層醫(yī)院不具備這些檢查技術(shù)，并且由于有創(chuàng)性、昂貴的費(fèi)用等問(wèn)題，部分患者不愿意接受這些確診檢查。修正Geneva評(píng)分通過(guò)詢問(wèn)病史以及簡(jiǎn)便的檢查即可完成評(píng)分，而床邊超聲具有方便快捷、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不具有確診技術(shù)的基層醫(yī)院以及急診科具有重要的意義。本課題欲通過(guò)分析286例可疑肺栓塞患者的臨床資料，探討修正Geneva評(píng)分聯(lián)合超聲在肺栓塞診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2012年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床可疑肺栓塞患者286例，其中經(jīng)CTPA檢查確診為肺栓塞的患者193例，男102例，女91例，年齡14～89歲，平均（63±17）歲。經(jīng)CTPA檢查后排除肺栓塞診斷者93例，男54例，女39例，年齡23～93歲，平均（60±16）歲。記錄可疑肺栓塞患者的姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入住科室、入院診斷、出院診斷、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)病、既往史、主要癥狀和體征、下肢水腫或者有疼痛、確診方式及結(jié)果、超聲結(jié)果。根據(jù)修正Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有可疑肺栓塞患者進(jìn)行評(píng)分。

1.2 修正Geneva量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 修正Geneva量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲（1分），既往有深靜脈血栓癥或肺栓塞病史（3分），1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)或骨折（2分），有活動(dòng)性惡性腫瘤（2分），單側(cè)下肢疼痛（3分），咯血（2分），心率75～94次/min（3分），心率>95次/min（5分），下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫（4分）[4]。肺栓塞危險(xiǎn)分度：低度可能（≤3分），中度可能（4～10分），高度可能（≥11分）。心臟超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈、右心血栓者記為陽(yáng)性，劃分為確診患者；否則符合下面5項(xiàng)中至少2項(xiàng)者視為陽(yáng)性：右心室前后徑>20 mm，右心室前后徑/左心室>0.6，右心室流出道>30 mm，右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度<5 mm，三尖瓣反流壓差>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[5]。下肢深靜脈超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查雙下肢的髂外靜脈、股淺靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前后靜脈以及腓靜脈，在任何一處發(fā)現(xiàn)血栓則記為陽(yáng)性。

1.3 方法 根據(jù)修正Geneva量表進(jìn)行評(píng)分，將高度可能定義為陽(yáng)性，低度可能與中度可能一并定義為陰性。將心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果分為陽(yáng)性和陰性（陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)上述）。修正Geneva評(píng)分與各項(xiàng)單個(gè)檢查進(jìn)行聯(lián)合時(shí)，幾項(xiàng)試驗(yàn)中只要有一項(xiàng)為陽(yáng)性時(shí)定義為陽(yáng)性，每項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性定義為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別計(jì)算各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的靈敏度（%）、特異度（%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比以及Youden指數(shù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修正Geneva評(píng)分以及肺栓塞可能性大小情況 根據(jù)修正Geneva評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞危險(xiǎn)度的情況：低度可能0～3分21.5%（17/79），中度可能4～10分82.6%（142/172），高度可能≥11分97.1%（34/35）。肺栓塞可能性大小與修正Geneva評(píng)分的高低有關(guān)（χ2=107.904，P=0.000）。

2.2 各單項(xiàng)檢查以及聯(lián)合檢查評(píng)價(jià)結(jié)果 應(yīng)用診斷試驗(yàn)中比較常用的幾項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分析單項(xiàng)檢查以及聯(lián)合檢查在肺栓塞診斷中的價(jià)值，見(jiàn)表1。

表1 肺栓塞的單項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

修正Geneva評(píng)分高度可能分別與心臟超聲、下肢深靜脈超聲聯(lián)合，靈敏度提高，與修正Geneva評(píng)分高度可能單項(xiàng)的靈敏度相比，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=178.01～195.25，P均<0.01）；心臟超聲與下肢深靜脈超聲聯(lián)合后比各自單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的靈敏度提高，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.93～12.93，P均<0.01）；修正Geneva評(píng)分高度可能+心臟超聲+下肢深靜脈超聲三項(xiàng)聯(lián)合與任意兩項(xiàng)聯(lián)合的靈敏度比較，靈敏度提高，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.90～21.92，P 均 <0.05）。

3 討論

肺栓塞的確診需要特殊的檢查技術(shù)，但是有些可疑肺栓塞患者，往往由于病情危重?zé)o法進(jìn)行確診檢查，或者對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)也不具備確診條件。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外制定了許多預(yù)測(cè)可疑肺栓塞臨床可能性大小的評(píng)分方法，目前世界公認(rèn)的有Wells量表評(píng)分、修正的Geneva評(píng)分等。在Wells量表評(píng)分中“除肺栓塞外其他診斷可能性小”這項(xiàng)指標(biāo)主觀性大[6]，從而導(dǎo)致不同觀察組之間的重復(fù)性存在差異。Le Gal等在Geneva評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，取消了血?dú)夥治雠c胸片結(jié)果，減少了不穩(wěn)定因素對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，修正的Geneva評(píng)分方法方便快捷、完全基于臨床的變量且標(biāo)準(zhǔn)化。心臟超聲若發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓可直接確診，當(dāng)肺栓塞引起右心功能不全時(shí)，在超聲上又可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)[7]，并且超聲具有無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)、能在床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，不但可以為PE的診斷提供診斷依據(jù)，而且有助于PE的危險(xiǎn)分層[8]，使得超聲聯(lián)合修正Geneva評(píng)分在肺栓塞診斷中的價(jià)值應(yīng)該受到重視。

似然比結(jié)合了靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值的優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)價(jià)診斷實(shí)驗(yàn)效能比較客觀的指標(biāo)，一般認(rèn)為陽(yáng)性似然比大于10或陰性似然比小于0.1，具有確診或排除某種疾病的意義[9]。修正Geneva評(píng)分高度可能陽(yáng)性似然比為16.00>10，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.1%，從本研究看具有確診價(jià)值。心臟超聲與下肢深靜脈超聲單項(xiàng)檢查的靈敏度均大于80%，應(yīng)該作為可疑肺栓塞患者的篩查項(xiàng)目。心臟超聲的特異度低，為55.9%，陽(yáng)性似然比小于10，陰性似然比大于0.1，對(duì)于肺栓塞的診斷既無(wú)確診價(jià)值亦無(wú)排查診斷價(jià)值（心臟超聲直接發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)血栓除外），但是心臟超聲在除外其他心血管疾病方面具有重要的價(jià)值。修正Geneva評(píng)分高度可能、心臟超聲、下肢深靜脈超聲三者均為陰性時(shí)，陰性似然比<0.1，對(duì)肺栓塞具有排除價(jià)值。

評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的指標(biāo)是Youden指數(shù)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道Youden指數(shù)>0.6時(shí)對(duì)診斷的提示意義比較大。在單項(xiàng)的檢查中，只有下肢深靜脈超聲的Youden指數(shù)>0.6，可見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成對(duì)肺栓塞的診斷具有重要的提示意義。在聯(lián)合檢查中，只有修正Geneva評(píng)分高度可能+下肢深靜脈超聲的Youden指數(shù)>0.6，二者聯(lián)合對(duì)肺栓塞的診斷亦具有重要的提示意義。下肢深靜脈血栓形成需要抗凝治療，同時(shí)修正Geneva評(píng)分高度可能對(duì)肺栓塞又具有確診價(jià)值，因此，若兩項(xiàng)之中有任何一項(xiàng)為陽(yáng)性，在不具備確診條件的醫(yī)院或者由于其他原因不愿行確診檢查的患者，即可開(kāi)始抗凝治療。

單獨(dú)進(jìn)行修正Geneva評(píng)分（定義修正Geneva評(píng)分高度可能為陽(yáng)性）時(shí)，靈敏度低，特異度較高，為98.9%，誤診率較低。心臟超聲+下肢深靜脈超聲以及修正Geneva評(píng)分高度可能+心臟超聲+下肢深靜脈超聲的聯(lián)合檢查，若其中任何一項(xiàng)陽(yáng)性就定義為陽(yáng)性時(shí)，靈敏度較高，均在90%以上，此時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及時(shí)安排確診檢查，可降低肺栓塞的漏診率。修正Geneva評(píng)分以及超聲檢查在肺栓塞的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。修正Geneva評(píng)分高度可能對(duì)肺栓塞具有確診價(jià)值，修正Geneva評(píng)分高度可能、心臟超聲、下肢深靜脈超聲三者均為陰性時(shí)，對(duì)肺栓塞具有重要的排除價(jià)值。修正的Geneva評(píng)分以及超聲的靈活應(yīng)用可降低肺栓塞的漏、誤診率。

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