產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治危重孕產(chǎn)婦20例臨床分析

李淑娟，鄒桂珍，袁會(huì)文，尚 濤

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101300;2.吉林省盤(pán)石市婦幼保健院，吉林 盤(pán)石 132300;3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

孕產(chǎn)婦危重癥是指妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后42天內(nèi)繼發(fā)于一些產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命健康的急危重癥［1］。我院為順義區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心，承擔(dān)著全區(qū)危重孕產(chǎn)婦的救治任務(wù)。北京市順義區(qū)醫(yī)院2007年7月至2012年9月產(chǎn)科與ICU聯(lián)合救治20例危重孕產(chǎn)婦，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中2007～2009年入住ICU 7例，2010～2012年入住ICU 13例。入住ICU的時(shí)間為2～14天，年齡20～39歲;28周前2例，早產(chǎn)5例，足月產(chǎn)13例，計(jì)劃外妊娠6例。北京市戶(hù)籍7例，外地戶(hù)籍13例，無(wú)產(chǎn)檢5例，不正規(guī)產(chǎn)檢6例，系統(tǒng)產(chǎn)檢9例;初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，其中1例為第12次妊娠第5次分娩;均為單胎妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《北京市婦幼保健信息管理指南報(bào)表指標(biāo)解釋》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重孕產(chǎn)婦搶救指從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后42天內(nèi)各種孕產(chǎn)婦的危重大搶救，包括各種原因引起的重度休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、心臟驟停、各種心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌梗塞、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、昏迷、腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)、羊水栓塞、輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血(≥1200 ml)合并多臟器損傷、產(chǎn)科大出血(≥1500 m l)伴休克、子癇、HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)、麻醉意外及過(guò)敏性休克等重大搶救。

2 結(jié)果

2.1 救治情況及分娩方式 危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU后給予多學(xué)科綜合監(jiān)護(hù)及重要臟器支持治療，待重要臟器功能好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。其中19例(95.0%)是在手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1例是中期妊娠合并重度甲亢患者先轉(zhuǎn)入ICU初步控制病情，除ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外，還包括胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)，判斷是否適宜繼續(xù)妊娠，必要時(shí)選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠，避免病情惡化。2例經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)診至上級(jí)危重孕產(chǎn)婦搶救中心ICU。其中1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)積極搶救、會(huì)診及轉(zhuǎn)診最終救治成功，1例為心源性心臟病搶救無(wú)效死亡;20例轉(zhuǎn)入ICU危重孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)17例(85.0%)，陰道分娩2例(10.0%)，引產(chǎn)1例。

表1 45例危重孕產(chǎn)婦疾病種類(lèi)及轉(zhuǎn)入ICU的疾病種類(lèi)分布

2.2 危重孕產(chǎn)婦疾病種類(lèi)及轉(zhuǎn)入ICU的疾病種類(lèi)分布 45例危重孕產(chǎn)婦疾病種類(lèi)分布情況見(jiàn)表1。20例危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU均因嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥和合并癥，主要是子癇和產(chǎn)后出血，分別占35.0%和20.0%，其次是重度子癇前期并發(fā)癥(10.0%)、羊水栓塞(10.0%)、心臟病(10.0%)、甲亢(10.0%)和急性胰腺炎(5.0%)。

2.3 母兒結(jié)局 轉(zhuǎn)入ICU的20例危重孕產(chǎn)婦出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)4例，行子宮全切術(shù)2例，19例搶救成功，1例死亡，此患者為外地戶(hù)籍，計(jì)劃外妊娠，孕期從未進(jìn)行產(chǎn)檢，因?qū)m內(nèi)孕35+6周胎膜早破急診入院分娩，圍分娩期出現(xiàn)急性心力衰竭，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者為心源性心臟病，肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診及轉(zhuǎn)院等積極搶救，終因搶救無(wú)效死亡。20例危重孕產(chǎn)婦中1例患者入院時(shí)已胎死宮內(nèi)，因病情需要妊娠中期終止妊娠2例，早產(chǎn)兒5例均存活。

3 討論

孕產(chǎn)婦死亡率是代表一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化及衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。孕產(chǎn)婦死亡在我國(guó)仍是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，在孕產(chǎn)婦死亡的原因中，80%以上通過(guò)孕期保健和提高救治水平是可以預(yù)防和避免的［3］。ICU是醫(yī)院設(shè)備功能齊全的綜合性現(xiàn)代化病房，其一整套的救治和監(jiān)管設(shè)施是成功救治危重孕產(chǎn)婦的關(guān)鍵，因此，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療是現(xiàn)代產(chǎn)科重癥搶救的重大舉措，也是現(xiàn)代產(chǎn)科管理制度的改革之一，Leverro等稱(chēng)之為“生命挽救程序(Life saving procedure)”［4］，為提高危重孕產(chǎn)婦搶救成功率，降低死亡率提供保障。

本資料結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)入ICU的危重孕產(chǎn)婦多因患有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥和合并癥，其中95.0%是在手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，且轉(zhuǎn)入ICU的人數(shù)和比例呈增加趨勢(shì)，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。一方面說(shuō)明既往合并內(nèi)外科合并癥而禁忌妊娠的婦女因醫(yī)學(xué)的發(fā)展、孕前及產(chǎn)前保健的加強(qiáng)獲得生育機(jī)會(huì)，因此導(dǎo)致高危妊娠及危重孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，同時(shí)也說(shuō)明在危重癥孕產(chǎn)婦搶救中產(chǎn)科醫(yī)生更傾向于聯(lián)合ICU彌補(bǔ)對(duì)危重癥搶救和管理的不足，使搶救更加規(guī)范，進(jìn)一步提高危重孕產(chǎn)婦搶救成功率［6］。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)入ICU主要原因是子癇和重度子癇前期并發(fā)癥，與文獻(xiàn)［6，7］結(jié)果一致。產(chǎn)后出血為第二大原因。子癇前期和產(chǎn)后出血亦是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［8，9］，因此，在孕前及孕期保健中要進(jìn)一步加強(qiáng)子癇前期和產(chǎn)科出血的防治，早期識(shí)別和篩查孕期高危因素，進(jìn)一步控制高危妊娠的發(fā)展，避免孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生，如出現(xiàn)危重癥要積極救治，避免出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能障礙。心臟病仍是危重孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，本組死亡1例即為妊娠合并心源性心臟病患者，因其為外地流動(dòng)人口孕期從未產(chǎn)檢，如孕前進(jìn)行體格檢查早期發(fā)現(xiàn)，做好孕前咨詢(xún)或孕期行系統(tǒng)產(chǎn)檢如不宜妊娠及時(shí)終止妊娠或可避免此類(lèi)惡性事件的發(fā)生。因此，如何對(duì)外地戶(hù)籍孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理成為降低危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率及死亡率的關(guān)鍵。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的管理，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的孕期保健、孕期管理及自我保健意識(shí)，以期降低高危妊娠和孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生率。

隨著綜合醫(yī)院ICU的建立和發(fā)展，危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療，是一個(gè)明確的生命挽救程序，產(chǎn)科與ICU等相關(guān)科室共同合作，可明顯提高危重癥孕產(chǎn)婦搶救成功率，降低并發(fā)癥和死亡率，是病理產(chǎn)科學(xué)發(fā)展的重要保障。但一些嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥和并發(fā)癥，尤其是合并嚴(yán)重心臟病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，還沒(méi)有很好的救治辦法，需要我們繼續(xù)努力，防范于未然才是關(guān)鍵。

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