妊娠期急性脂肪肝17例臨床分析

龍 麗，王玉玨，楊業(yè)洲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一種妊娠晚期罕見的并發(fā)癥，也被稱為急性肝脂肪變性(acute fatty metamorphosis)或急性肝黃色萎縮(acute yellow atrophy)，以黃疸、凝血功能障礙、肝臟脂肪變性及肝性腦病為特征［1，2］。最新報(bào)道AFLP發(fā)病率約為1/10000［3］。近年來隨著對本病的進(jìn)一步認(rèn)識，早期診斷、及時(shí)治療和終止妊娠，母兒預(yù)后已明顯改善;但其發(fā)病兇險(xiǎn)，母兒死亡率高，臨床處理缺乏經(jīng)驗(yàn)往往造成對該病估計(jì)不足。現(xiàn)將我院2003年1月至2012年12月收治的17例AFLP患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)、診治及母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2012年12月由四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科出院診斷為 AFLP的患者共17例，其中初產(chǎn)婦14例(82.4%)，經(jīng)產(chǎn)婦3例(17.6%);年齡19 ～ 36 歲［(23±4.5)歲］;發(fā)病孕周 32～41 周［(36.5±3.1)周］;分娩孕周 32 ～41 周［(37.1±3.8)周］;剖宮產(chǎn) 15 例(88.2%)，陰道分娩2例;胎兒男性12例，女性5例，其中雙胎1例。

1.2 研究方法 回顧性分析17例AFLP患者的臨床資料，總結(jié)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 17例AFLP患者中有16例(94%)以消化道癥狀就診;4例(23.5%)孕婦以胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)入院。13例外院肝腎功能異常而轉(zhuǎn)入我院，其中11例在入院后24小時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和(或)分娩后出現(xiàn)腹水、尿少、難治性產(chǎn)后出血等表現(xiàn)確診。另有4例入院時(shí)診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥或伴胎兒窘迫。17例中5例伴妊娠高血壓綜合征，4例伴妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為肝腎功能異常及凝血機(jī)制障礙，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血糖(Glu)、腎肌酐清除率(Cr)等指標(biāo)檢測值明顯升高;而纖維蛋白原(Fib)及血小板等檢測指標(biāo)大多數(shù)患者表現(xiàn)為降低，見表1。

表1 17例AFLP患者入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 17例患者均在我院分娩，其中1例入院時(shí)診斷為死胎，1例宮口近開全，采取陰道分娩+助產(chǎn)，其余15例行剖宮產(chǎn)分娩。10例發(fā)生產(chǎn)后出血;14例發(fā)生新生兒窒息。17例孕產(chǎn)婦存活15例，死亡2例(11.2%)，死因分別為多臟器功能衰竭、肝性腦病及DIC、腦出血。圍產(chǎn)兒存活15例，胎死宮內(nèi)1例(11.2%)。產(chǎn)后并發(fā)癥:并發(fā)腹水15例(88.2%)、肝性腦病7 例(41.2%)、低血糖 8 例(47.1%)、產(chǎn)后出血10 例(58.8%)，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥(MODS)2例(11.2%)，傷口裂開4例(23.5%)，傷口感染 1 例(5.9%)。

3 討論

AFLP是妊娠期特發(fā)疾病，進(jìn)展迅速，早期診斷并及時(shí)治療對改善母胎預(yù)后至關(guān)重要。治療應(yīng)采取綜合措施，在保肝、糾正水電解質(zhì)紊亂、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的基礎(chǔ)上，加用止血、利尿、改善微循環(huán)等，適當(dāng)給予輸注白蛋白、新鮮血等支持療法。迅速終止妊娠和給予最大限度的支持治療是最主要的治療措施［4，5］。

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，肝血清指標(biāo)(陰性)，排除重度子癇前期、HELLP綜合征即可作出AFLP的初步診斷［6，7］。對可疑或不典型患者可行肝穿刺活檢。本組17例患者中16例(94%)較早出現(xiàn)消化道癥狀，這提示我們在工作中如果遇到類似癥狀的患者就診，一定在疾病診斷的臨床思維中，考慮到AFLP的可能;再結(jié)合患者既往病史及實(shí)驗(yàn)室檢查肝酶及肌酐升高，凝血機(jī)制障礙及腹部超聲檢查異常聲像圖等結(jié)果，AFLP的診斷基本成立。我們認(rèn)為對該病的早期診斷是影響其預(yù)后的最關(guān)鍵因素。

AFLP的綜合治療，防治MODS是其良好預(yù)后的重要保障。AFLP的病理生理變化可以用目前現(xiàn)有理論解釋清楚，因此只要對其診斷及時(shí)準(zhǔn)確，是可以做到針對性治療并取得較好療效的。由于多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能衰竭、肝性腦病、DIC等并發(fā)癥，所以在做出產(chǎn)科處理的同時(shí)，積極的綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵。包括補(bǔ)充血容量，糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充凝血因子，抗感染及糾正DIC，保肝治療，腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)腎小管等一系列對癥處理。另外，可通過大劑量輸入新鮮血漿和白蛋白減輕黃疸，改善預(yù)后，但腎功能衰竭時(shí)慎用白蛋白，可于腹腔留置橡膠引流管，以達(dá)到腹膜透析作用，有助于肝臟解毒，還可緩解腹脹等癥狀［8，9］，肝功能異?？梢栽诋a(chǎn)后治療開始時(shí)即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，并在1 周圍回復(fù)至正常［10］。

AFLP患者應(yīng)以何種方式終止妊娠目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然陰道分娩和剖宮產(chǎn)短期內(nèi)均可加重心、肝、腎等臟器的負(fù)擔(dān)，但陰道分娩的AFLP患者產(chǎn)后病情加重迅猛，在凝血功能障礙的基礎(chǔ)上易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，引起難以控制的產(chǎn)后出血。病情嚴(yán)重時(shí)胎兒已處于宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，耐受產(chǎn)道擠壓能力下降，從而出現(xiàn)胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)等，使治療處于被動(dòng)，導(dǎo)致?lián)尵仁?。剖宮產(chǎn)雖不能完全預(yù)防產(chǎn)后出血，但較陰道分娩更為積極主動(dòng)，可以減少肝功能進(jìn)一步損傷，提高患者存活率［11］。有學(xué)者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AFLP患者陰道分娩時(shí)產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率均明顯高于剖宮產(chǎn)組［12，13］。陰道分娩只適用于宮頸條件成熟、胎兒較小、已臨產(chǎn)、估計(jì)短期內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。手術(shù)麻醉選擇硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。對于出現(xiàn)凝血功能障礙者術(shù)前應(yīng)輸冰凍血漿、新鮮血液、血小板等，糾正凝血功能，術(shù)中在盆腔留置引流管以觀察出血量，出血不止者經(jīng)保守治療無效時(shí)及時(shí)行子宮切除術(shù)。

綜上所述，隨著對AFLP的認(rèn)識及重視程度加深，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)盡早做出臨床診斷，一旦確診或高度懷疑該病，應(yīng)迅速終止妊娠并給予綜合治療，可以降低母胎死亡率，改善AFLP患者母胎結(jié)局。

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