妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥早期診治的臨床意義

陳 徐

(四川省崇州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 崇州 611230)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregancy，ICP)是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[1]，是引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)的主要原因之一，也是增加產(chǎn)科糾紛的原因之一。我院2010年9月至2011年9月收治ICP 179例，現(xiàn)對臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月26日至2011年9月25日在本院分娩符合ICP診斷標準[1]的孕婦179例，年齡19～41歲，平均25歲;孕周32～40周，平均年齡37周;早產(chǎn)36例，占20%。本年內(nèi)ICP引起糾紛2例，占年內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療糾紛(6例)的33.3%。

1.2 方法 依據(jù)孕中晚期是否常規(guī)檢查血清膽汁酸將179例ICP孕婦分為兩組。A組42例(占23.5%)為孕中晚期將血清膽汁酸作為常規(guī)檢查項目，B組137例(占76.5%)為出現(xiàn)ICP癥狀體征時才作相關檢查。兩組年齡、產(chǎn)次、經(jīng)產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、體重指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.3 觀察項目 依據(jù)參考文獻[2]并結(jié)合我院檢測指標，擬定重度ICP診斷標準為：除臨床以皮膚瘙癢嚴重或伴其他癥狀外，還應具備以下任何一項：①血清總膽汁酸≥40μmol/L，②總膽紅素≥21μmol/L，直接膽紅素≥6μmol/L，③谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥200 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶≥200 U/L。不符合上述條件的均判為輕度ICP。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期保健情況 179例孕婦中將血清膽汁酸在孕期保健中作為常規(guī)檢查項目之一而早期診斷為ICP的僅有42例，其余137例均為有ICP癥狀體征后才發(fā)現(xiàn)ICP。36例重度ICP均在未作膽汁酸常規(guī)檢查的B組中。A組中血清膽汁酸增高先于皮膚瘙癢及血清轉(zhuǎn)氨酶增高者38例(90.5%)，其余不符合條件的4例(9.5%)。

2.2 羊水污染及新生兒窒息等情況 A組羊水污染、早產(chǎn)、重度ICP和新生兒窒息率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組分度、早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息比較 [n(%)]

2.3 圍生兒死亡情況 2例ICP圍生兒死亡均為死胎及重度ICP，均在B組中。1例孕37+5周，不規(guī)則腰腹脹痛9小時，彩超發(fā)現(xiàn)死胎1小時入院，TBA 62 μmol/L，AST 215.4 U/L，AST 174 U/L，入院前 2天出現(xiàn)皮膚瘙癢，未予治療，具體胎動減少或消失時間不詳，一直在鄉(xiāng)衛(wèi)生院孕期保健。另一例孕34周，皮膚瘙癢10天入院，TBA 68μmol/L，AST及ALT均正常，予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)治療，34+4周出現(xiàn)宮縮予以硫酸鎂治療后緩解，每日作胎監(jiān)均正常，35+2周復查TBA 39.5μmol/L，AST及ALT均正常，準備手術終止妊娠，常規(guī)聽胎心時發(fā)現(xiàn)胎心慢，在急診手術準備過程中胎心消失。

3 討論

ICP目前病因不詳，是否為環(huán)境因素影響和母兒間因同種移植而發(fā)生的病理改變，有待進一步研究證實。分娩是人類繁衍的自然生理過程，多數(shù)應屬正常。但是現(xiàn)代醫(yī)學對某些特殊情況在產(chǎn)前還無法做出預測及明確的診斷，家屬或孕產(chǎn)婦對妊娠合并癥和并發(fā)癥的嚴重性缺乏認知，對正常醫(yī)療的不良后果不了解，認為孕婦是健康群體，涉及到母嬰兩條生命，不同于其他疾病患者，所以出現(xiàn)問題后往往認為不是疾病所致，一旦發(fā)生不理想或不盡人意的情況，則容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。ICP則是易發(fā)生產(chǎn)科糾紛的并發(fā)癥之一。

ICP是妊娠特發(fā)的一種疾病，主要危害表現(xiàn)在圍生兒。英國近年研究證明，不明原因的死胎、死產(chǎn)中，有半數(shù)由ICP引起，我院占40%，與報道一致。國內(nèi)外許多學者研究均認為ICP孕婦血清膽汁酸增高先于皮膚瘙癢癥狀的出現(xiàn)及血清轉(zhuǎn)氨酶的增高，本研究A組中證實了這一點(占90.5%);ICP的胎兒可于臨產(chǎn)前突然死于宮內(nèi)，且無法預測。不同的研究發(fā)現(xiàn)：膽汁可能損害細胞器，導致多核細胞的生理功能失常，從而影響了胎盤的合成和轉(zhuǎn)運功能[3];高濃度膽汁酸過度表達導致合包體滋養(yǎng)層編程性細胞壞死[4];多元分析表明，盡管孕齡低是新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)最重要的危險因子，但膽汁酸使磷脂酶A2減少，從而使肺泡表面活性劑缺失，導致NRDS的發(fā)生此可被支氣管肺泡灌洗研究證實[5];在體液免疫、免疫細胞及其亞型、細胞因子及細胞因子受體、基因多態(tài)性與脫變等各個水平ICP患者均存在免疫失衡[6～8]。諸多研究說明ICP病因尚不明確時，應多角度看待和多元化分析ICP，盡量早診斷早治療，從而減輕ICP患者的病情及降低死胎、早產(chǎn)兒、新生兒窒息等異常情況的發(fā)生，本研究中兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，進一步證實了這一點。確診ICP后，進行分度診斷及處理，選擇恰當?shù)姆置鋾r機和方式可降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率及治療性早產(chǎn)發(fā)生[9]。

產(chǎn)科糾紛是醫(yī)療糾紛范疇中的一種。ICP是產(chǎn)科中易引起醫(yī)療糾紛的并發(fā)癥之一，ICP患者如在出現(xiàn)相關癥狀、體征前未作血清膽汁酸檢查，此時可能胎監(jiān)反應正常，產(chǎn)科B超無異常及孕婦感胎動良好，早期未診斷，在出現(xiàn)相關癥狀體征后才進一步診治時，可能出現(xiàn)更重的圍生兒一系列并發(fā)癥，患者及其家屬可能認為一直作孕期檢查“均正?！?，對“突然”出現(xiàn)的死胎、早產(chǎn)、新生兒等異常情況造成的家屬精神傷害、經(jīng)濟損失、新生兒的一系列并發(fā)癥等不理解，當與其期望值相差較遠時就易發(fā)生醫(yī)療糾紛。故不但孕中晚期保健重要，而且入院時醫(yī)患溝通更為重要。醫(yī)患溝通是患者“看”得到，“聽”得到，“感受”得到的醫(yī)療服務，通過溝通患者更加尊重、理解、信任醫(yī)務人員，醫(yī)患關系會更加和諧，醫(yī)患糾紛會進一步減少。醫(yī)患溝通從廣義上講也屬于治療的一部分，是從患者及其家屬心里上進一步治療，使其對ICP有一個認識、理解、接受過程。

因此，ICP作為本地妊娠期高發(fā)并發(fā)癥，嚴重威脅圍生兒，增加了產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。應在政府支持、醫(yī)院主導的情況下進一步加強孕期保健管理，在本地區(qū)把ICP相關檢查項目作為孕中晚期常規(guī)孕期保健項目，對早診斷、早治療ICP非常有必要，從而減少圍生兒發(fā)病率及死亡率，達到提高產(chǎn)科質(zhì)量、減少產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的目的。

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