結(jié)節(jié)性硬化癥并雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤的臨床診治

肖芝松，馮 波，楊 立

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎錯構(gòu)瘤在中國人為一種少見疾病，我院近期收治1例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，反復(fù)雙側(cè)腰腹痛1年余。于2010年11月6日入住本院泌尿外科?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛，無肉眼血尿、尿頻、尿急；無惡心、嘔吐；無面色蒼白、暈厥；無視物模糊、頭疼。無癲癇發(fā)作史，家族史無特殊。入院查體生命體征正常。鼻翼兩側(cè)見多發(fā)紅色丘疹。見圖1。呈蝶形分布；下頜、頸前、頭部皮膚多發(fā)紅色丘疹；軀干多發(fā)色素脫失斑。影像學(xué)檢查提示：彩超顯示雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤，肝臟正常。胸部正位片顯示正常。雙腎CT平掃+增強符合雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤，右側(cè)較大，最大者直徑約5 cm。見圖2?；灆z查結(jié)果提示血常規(guī)、肝腎功能正常。入院診斷考慮為結(jié)節(jié)性硬化癥并雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤。

2 治療

患者因右側(cè)腎臟錯構(gòu)瘤病變較重，于硬膜外麻醉下行右側(cè)錯構(gòu)瘤剜除手術(shù)。充分游離腎臟后，在低溫條件下阻斷腎動脈主干，再將可見之錯構(gòu)瘤一一剜除，創(chuàng)面U形全層縫合。恢復(fù)腎動脈血供后觀察腎實質(zhì)創(chuàng)面無活動性出血。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：（右腎）血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后康復(fù)出院。目前隨訪中。

圖1 鼻翼兩側(cè)丘疹病理示血管纖維瘤

圖2 CT示雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤

3 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率為1/10000～1/60000，無性別和種族差異。致病基因為第9號（9q34）或第16號染色體（16p13.3）。致病基因?qū)е洛e構(gòu)素在多個器官中表達(dá)〔1-2〕。病變常累及腦、皮膚、眼部和腎、心、肝、肺。神經(jīng)系統(tǒng)典型病變?yōu)槟X部室管膜下結(jié)節(jié)，常表現(xiàn)為智力低下和癲癇發(fā)作，皮膚病變包括色素脫失斑和血管纖維瘤等，視網(wǎng)膜錯構(gòu)瘤也是本病重要表現(xiàn)之一，其中腎的累及頗為常見，主要表現(xiàn)為錯構(gòu)瘤形成和囊性變，并可能增加腎癌的發(fā)病幾率〔3〕。

結(jié)節(jié)性硬化癥伴腎錯構(gòu)瘤常無明顯癥狀或表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛、自發(fā)性破裂出血，癥狀多不典型。本例患者根據(jù)皮膚血管纖維瘤、色素脫失斑、CT表現(xiàn)和病檢結(jié)果，符合結(jié)節(jié)性硬化癥合并多發(fā)腎錯構(gòu)瘤之診斷。由于本病易發(fā)生腫瘤增大、破裂出血，故治療與一般腎錯構(gòu)瘤不同。本病中腎錯構(gòu)瘤呈雙側(cè)傾向，其較散發(fā)的錯構(gòu)瘤侵襲性強，通常多推薦積極的治療方法。

多發(fā)腎錯構(gòu)瘤的治療按進(jìn)展有腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腫瘤剜除術(shù)和腎動脈栓塞治療〔4〕。栓塞治療是一種損傷小、效果確切、并發(fā)癥少、隨訪滿意的方法〔5〕，尤其對于青少年患者，更是一種可明顯減小瘤體、控制內(nèi)出血的首選方法〔6〕。但也有報道少數(shù)患者在接受栓塞治療后發(fā)生腎萎縮甚至腎功能衰竭，因此建議此種治療方法亦應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)闹刚鳌?〕。另外，本病的內(nèi)科治療目前也在研究中，其結(jié)節(jié)性硬化癥發(fā)病機制中的產(chǎn)物tuberin、hamartin顯示可通過激活mTOR途徑致錯構(gòu)瘤中平滑肌細(xì)胞的增殖〔8〕。動物實驗顯示mTOR抑制劑rapamycin可致瘤體的凋亡和退化〔9〕，但有待于進(jìn)一步臨床試驗研究。

本例患者采用低溫腎循環(huán)阻斷下腫瘤剜除術(shù)，為適當(dāng)?shù)闹委煼绞街?，術(shù)程順利，術(shù)后短期效果滿意，長期預(yù)后尚待觀察。

〔1〕Kandt RS.Tuberous sclerosis complex and neurofibromatosis type1：The two most common neurocutaneous diseases〔J〕.Neurologic Clinics of North America,2003,21（4）：983-1004.

〔2〕Wataya-Kaneda M,Katayama I.Dissociate expression of tuberous sclerosis complex 1 product hamartin in a skin and pulmonary lesion of a tuberous sclerosis complex〔J〕.Hum Pathol,2009,40（3）：430-434.

〔3〕Brodkiewicz A,Marciniak H,Szychot E,et al.Angiomyolipomas,renal manifestation of tuberous sclerosis complex in 17-year-old boy--a case report〔J〕.Ann Acad Med stetin,2008,54（2）：160-165.

〔4〕Seyam RM,Bissada NK,Kattan S A,et al.Changing trends in presentation,diagnosis and management of renal angiomyolipoma：comparison of sporadic and tuberous sclerosis complex-associated forms〔J〕.Urology,2008,72（5）：1077-1082.

〔5〕Ewalt DH,Diamond N,Rees C,et al.Long-term outcome of transcatheter embolization of renal angiomyolipomas due to tuberous sclerosis complex〔J〕.J Urol,2005,174（5）：1764-1766.

〔6〕Winterkorn EB,Daouk GH,Anupindi S,et al.Tuberous sclerosis complex and renal angiomyolipoma：case report and review of the literature〔J〕.Pediatr nephrol,2006,21（8）：1189-1193.

〔7〕Harabayashi T,Shinohara N,Katano H,et al.Management of renal angiomyolipomas associated with tuberous sclerosis complex〔J〕.J Urol,2004,171（1）：102-105.

〔8〕EI-Hashemite N,Zhang H,Henske EP,et al.Mutation in TSC2 and activation of mammalian target of rapamycin signaling pathway in renal angiomyolipoma〔J〕.Lancet,2003,361（9366）：1348-1349.

〔9〕Lendvay TS,Marshall FF.The tuberous selerosis complex and its highly variable manifestations〔J〕.J Urol,2003,169（5）：1635-1642.