新生兒氣胸的病因及危險因素分析

張冬梅

新生兒氣胸是新生兒危急癥，發(fā)病率為1% ～2%或更高［1-3］，發(fā)病急、進展快，死亡率較高，近年來由于早產(chǎn)、極低出生體重、超低出生體重兒的增加及肺表面活性物質(zhì)的使用氣胸較前有所增加，但本院發(fā)生的46例氣胸多來自于基層醫(yī)院，由于不正當?shù)闹舷?fù)蘇及不同人員復(fù)蘇之間的差異所致，且氣胸程度較重，壓縮大于30%，甚至達60%?，F(xiàn)就漢中市三二0一醫(yī)院收治46例氣胸的病因、危險因素以及本地區(qū)的實際情況，并結(jié)合相關(guān)文獻行進分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年6月共收治2463人，其中新生兒氣胸46例，發(fā)生率達1.86%，男27例，女19例，患兒一般情況見表1。46例氣胸中，醫(yī)源性氣胸15例(32.6%)，均出生時有窒息復(fù)蘇、氣管插管及手控氣囊加壓輔助通氣史。自發(fā)性氣胸10例(21.0%)，其中有4例生后第一次呼吸即發(fā)病，6例生后24 h發(fā)病，病理性氣胸15例(45.6%)，分別有宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎及NRDS等。母親并發(fā)癥:胎膜早破12例，前置胎盤8例，妊娠高血壓重度子癇6例，其余20例無特殊病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 突然(或原發(fā)病好轉(zhuǎn)后)出現(xiàn)呼吸急促、費力、紫紺、呻吟、煩躁不安，輕者吸氧后可緩解。重癥出現(xiàn)呼吸困難、面色青灰，給予高濃度吸氧及正壓通氣，癥狀不能緩解。體征:呼吸急促、費力，三凹征(+)，皮膚紫紺，部分病例患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱，雙側(cè)呼吸運動不對稱，部分患兒出現(xiàn)心率減慢，心音低鈍，血壓下降。經(jīng)皮血氧飽和度降低。

1.3 診斷 4例患兒無臨床癥狀，入院后常規(guī)胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，壓縮小于30%。8例住院期間出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，胸片確診。20例入院時已有明確臨床癥狀，入院后行胸部X線檢查或胸部CT確診。氣胸部位:右側(cè)28例，左側(cè)9例，雙側(cè)9例，壓縮小于30%4例，30% ～60%之間35例，＞60%7例。其中縱膈積氣3例，心包積氣1例，皮下氣腫3例，合并肺動脈高壓2例，肺出血1例，RDS合并張力性氣胸1例。

1.4 治療 46例患兒均常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、保暖、預(yù)防出血、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、靜脈高營養(yǎng)補足生長及代謝所需熱量、心電血氧監(jiān)護及治療原發(fā)病等。其中4例未做特殊處理，13例給予頭罩或氧艙吸氧，7例肺壓縮＞60%患兒行有創(chuàng)呼吸機輔助通氣及胸腔閉式引流，用BD24號靜脈留置針穿刺成功后接自制水封瓶密閉引流，觀察24 h后，密閉水封瓶無氣體溢出，復(fù)查胸片肺復(fù)張，夾閉引流管72 h，再次復(fù)查胸片肺膨脹良好，拔除引流管。22例行胸腔穿刺抽氣后，即復(fù)查胸片示肺組織迅速復(fù)張。

1.5 轉(zhuǎn)歸 46例氣胸中治愈38例，好轉(zhuǎn)4例，1例合并肺出血、1例RDS合并張力性氣胸家長放棄治療而死亡。2例因重度窒息，羊水Ⅲ度污染，胎糞吸入綜合征合并持續(xù)肺動脈高壓死亡。

2 病因及危險因素

任何原因引起肺泡過度通氣，肺泡腔內(nèi)壓增高或肺泡腔與間質(zhì)產(chǎn)生壓力階差及鄰近組織壓迫，都可導(dǎo)致肺泡組織破裂而產(chǎn)生氣漏［4］?，F(xiàn)就新生兒氣胸存在危險因素分析如下。

2.1 自發(fā)性氣胸 新生兒生后最初呼吸運動過強，肺泡內(nèi)壓驟增，一過性可達100 cmH20(1 cmH20=0.098 Kpa)，易導(dǎo)致肺泡胸膜破裂，即發(fā)生自發(fā)性氣胸，多在生后24 h發(fā)生。肺泡液清除延遲，剖宮產(chǎn)患兒娩出過程簡單迅速，出生時胸廓未經(jīng)產(chǎn)道有效擠壓，娩出后氣道阻力的增加和胸廓壓力的急劇變化，導(dǎo)致肺泡過度膨脹破裂，出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。同時選擇性剖宮產(chǎn)未經(jīng)歷宮縮，體內(nèi)兒茶酚胺水平低下，可能存在糖皮質(zhì)激素分泌不足，抑制肺成熟發(fā)育。本組研究的46例氣胸患兒，足月兒40例，早產(chǎn)兒6例，剖宮產(chǎn)35例，順產(chǎn)11例，故足月兒發(fā)生率明顯大于早產(chǎn)兒，剖宮產(chǎn)兒氣胸發(fā)生率明顯高于順產(chǎn)出生患兒。

2.2 病理性氣胸 患兒有明顯肺部疾患，如胎糞吸入綜合征、肺炎、RDS等原發(fā)病。氣道內(nèi)有粘液、胎糞及炎性滲出導(dǎo)致局部梗阻，肺泡擴張不均勻，產(chǎn)生壓力階差造成肺泡壁破裂而產(chǎn)生氣胸［5］。此外由于胎糞吸入氣道后可形成活瓣栓塞，吸氣時氣體進入氣道，呼氣時因氣道管徑縮小，使管腔完全阻塞，氣體不能呼出，肺泡破裂形成氣胸。

2.3 醫(yī)源性氣胸 本組研究中醫(yī)源性氣胸較前以往統(tǒng)計資料明顯增多，考慮與本地區(qū)醫(yī)療水平、窒息復(fù)蘇人員之間復(fù)蘇差異以及剖宮產(chǎn)分娩率明顯上升有關(guān)。本省處于西部地區(qū)，經(jīng)濟、醫(yī)療水平比較落后，近年來本院剖宮產(chǎn)率明顯上升，達到60%以上。國外研究顯示，剖宮產(chǎn)尤其是選擇性剖宮產(chǎn)導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加。在剖宮產(chǎn)中，選擇性剖宮產(chǎn)高達55%，其原因多為胎位異常、瘢痕子宮、母親因素、胎兒存在潛在疾病以及社會因素等［6］。同時由于基層醫(yī)院整體窒息復(fù)蘇流程及理念不更新，窒息復(fù)蘇操作不規(guī)范以及大部分基層醫(yī)院無窒息復(fù)蘇輻射暖臺，加壓給氧無壓力監(jiān)測，不能控制吸氣峰壓及呼氣末正壓，導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸明顯增多。另外由于新生兒復(fù)蘇氣管插管、氣囊加壓輔助通氣及有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用，也增了醫(yī)源性氣胸的發(fā)生。常見原因有:①氣囊加壓時用力過大，不正確的窒息復(fù)蘇，故根據(jù)美國制定的第六版新生兒窒息復(fù)蘇指南要求，建議新生兒窒息復(fù)蘇時使用T組合(T-Piece)復(fù)蘇器，T組合(T-Piece)復(fù)蘇器能夠根據(jù)需要精確地調(diào)節(jié)、保持恒定一致的PIP，并能提供精確而恒定的PEEP［7，8］;可以有效地減少或避免氣漏的發(fā)生［9］。②氣管插管時損傷氣管，吸痰時負壓過大。③氣管插管的管端位置過深或移動，Niwas等［10］回顧性研究機械通氣新生兒氣胸的高危因素，發(fā)現(xiàn)氣管插管過深導(dǎo)致新生兒氣胸發(fā)病率明顯增加。④過高的吸氣峰壓(PIP)，有研究顯示PIP＞25 cmH20，PEEP＞8 cmH20，氣胸發(fā)病率明顯增加。④過長的吸氣時間，與PIP及PEEP相比較，過長的吸氣時間更易導(dǎo)致早產(chǎn)兒氣胸，因此呼吸機參數(shù)時應(yīng)根據(jù)原發(fā)病設(shè)定，PIP和PEEP不易設(shè)置過高，通常PIP＜30 cmH20，PEEP＜8 cmH20，吸氣時間通常為時間常數(shù)的3倍，一般不宜超過0.5 s。同時使用呼吸機時，宜用鎮(zhèn)靜藥減少患兒與呼吸機不同步呼吸而導(dǎo)致氣胸發(fā)生［11］。

3 結(jié)論

綜上所述，引起新生兒氣胸的病因及危險因素較多，本文主要講述了醫(yī)源性氣胸的病因及可能存在的危險因素。醫(yī)源性氣胸主要與不正確的窒息復(fù)蘇、窒息復(fù)蘇時壓力不恒定、復(fù)蘇人之間復(fù)蘇差異、剖宮產(chǎn)、呼吸機以及肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用有關(guān)。為了避免醫(yī)源性氣胸的發(fā)生，主張采取無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及高頻振蕩通氣。建議產(chǎn)科醫(yī)生嚴格掌握選擇性剖宮產(chǎn)指征;新生兒科醫(yī)生嚴格把握呼吸機適應(yīng)證，在操作過程中，根據(jù)患兒病情變化、實驗室檢查及血氣分析及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免過高PIP、PEEP及過長的吸氣時間。同時加強基層醫(yī)務(wù)人員窒息復(fù)蘇培訓(xùn)及提高窒息復(fù)蘇人員的復(fù)蘇技能。建議使用T組合(T-Piece)復(fù)蘇器進行窒息復(fù)蘇，可較大程度上減少或避免氣胸的發(fā)生。

表1 46例新生兒氣胸臨床資料比較

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