快通道麻醉應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)中的臨床價(jià)值研究

劉鳳勤 董曉輝 劉偉

小兒先天性心臟病是指在人胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟血管發(fā)育異常所致的心血管先天性畸形［1］。它是一種最常見的小兒心臟病，其發(fā)病率約占嬰幼兒疾病的0.8%［2］。小兒先天性心臟病前期無(wú)明顯癥狀，重者活動(dòng)后易出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、暈厥等，同時(shí)可導(dǎo)致年長(zhǎng)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重影響著患兒的健康安全［3］。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療或介入治療兩種方法治療小兒先天性心臟?。?］。無(wú)論是手術(shù)治療還是介入治療，選擇合適的麻醉方式是保證手術(shù)順利完成以及促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵［5］。本院采用快通道麻醉取代常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后早拔管，明顯降低了肺部和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了CICU留觀時(shí)間和住院時(shí)間，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在本院擇期行心內(nèi)直視手術(shù)患者兒72例，所有患兒的家屬均已簽署醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)擬定的知情同意書。將72例患兒隨機(jī)分成2組:①實(shí)驗(yàn)組36例，男16例，女20例;年齡2～13歲，平均年齡(6.5±3.8)歲;體重9.5～27.3 kg，平均體重(16.5±8.0)kg;房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)13例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)23例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)17例。②對(duì)照組36例，男15例，女21例;年齡2～12歲，平均年齡(6.3±3.7)歲;體重9.6～27.2 kg，平均體重(16.5±8.1)kg;房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)12例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)24例;ASA～Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)16例。兩組的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 ①對(duì)照組患兒采用常規(guī)麻醉方法:術(shù)前靜注0.4 mg/kg長(zhǎng)托寧，入室靜注10 μg/kg芬太尼+2.5 mg/kg異丙酚+0.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg完成氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注0.4～0.5 μg/kg/min芬太尼 +5 ～10 μg/kg/min異丙酚維持麻醉，必要時(shí)間斷追加維庫(kù)溴銨適量。②實(shí)驗(yàn)組患兒采用快通道麻醉方法:術(shù)前靜注0.4 mg/kg長(zhǎng)托寧，入室后吸入8%七氟醚+8L/min氧氣誘導(dǎo)麻醉，靜注1 μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg經(jīng)鼻氣管插管后吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，間斷追加適量的維庫(kù)溴銨，切皮前追加1 μg/kg舒芬太尼，關(guān)閉胸腔后吸入1%七氟醚至術(shù)畢，縫皮前可靜注適量阿托品或新斯的明拮抗殘余肌松作用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患兒麻醉圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況、術(shù)后拔管時(shí)間、心臟病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(CICU)留觀時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):麻醉前(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、切皮時(shí)(T2)、體外循環(huán)(CPB)前(T3)、CPB時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)。②主要不良反應(yīng):支氣管痙攣、進(jìn)食障礙、肺部感染、持續(xù)高熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒麻醉圍手術(shù)期的生命體征相對(duì)平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)組患兒T0～T5的MAP、CVP、HR指標(biāo)水平變化情況與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒的拔管時(shí)間、CICU留觀時(shí)間、住院時(shí)間及其費(fèi)用 實(shí)驗(yàn)組患兒的術(shù)后拔管時(shí)間、CICU留觀時(shí)間、住院時(shí)間均顯著性短于對(duì)照組(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組患兒的住院費(fèi)用顯著性低于對(duì)照組(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.89%，對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為36.11%，實(shí)驗(yàn)組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著性輕于對(duì)照組(χ2=4.74，P ＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 3。

表1 兩組患兒麻醉圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較(n=36±s)

表1 兩組患兒麻醉圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化比較(n=36±s)

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 實(shí)驗(yàn)組 85.7±5.3 86.5±4.6 90.5±6.4 75.3±8.2 47.2±8.1 84.5±7.6對(duì)照組 85.6±5.2 86.7±4.5 91.2±5.8 76.0±8.3 46.9±8.3 83.9±8.0 CVP(mm Hg) 實(shí)驗(yàn)組 5.4±2.8 5.0±1.4 5.1±2.2 5.0±1.6 0.0±3.1 10.1±2.2對(duì)照組 5.2±3.0 4.8±2.3 4.9±2.1 4.9±1.7 0.0±3.3 9.8±2.5 HR(次/min) 實(shí)驗(yàn)組 121.5±24.0 118.5±18.4 133.4±22.5 128.5±25.0 (-) 133.8±26.5對(duì)照組 123.0±23.8 117.9±16.7 135.0±19.8 130.1±23.8 (-)136.2±24.8

表2 兩組患兒的拔管時(shí)間、CICU留觀時(shí)間、住院時(shí)間及其費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患兒的拔管時(shí)間、CICU留觀時(shí)間、住院時(shí)間及其費(fèi)用比較(±s)

組別 n 拔管時(shí)間(min) CICU留觀時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)實(shí)驗(yàn)組 36 65.80±9.52 9.80±3.64 7.85±2.40 21043.50±2035.40對(duì)照組 36 118.54±6.40 15.85±6.50 12.50±3.10 24685.36±2856.35 t值 8.411 4.873 7.117 6.230 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患兒的術(shù)后主要不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

快通道心臟麻醉(uitra-fast track anesthesia，UFTA)是一種在心臟手術(shù)結(jié)束后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，減少支氣管痙攣、肺部感染等并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，縮短患者CICU留觀時(shí)間，由此達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用目的的麻醉方法［6］。具體來(lái)說(shuō)，UFTA的臨床意義主要包括以下幾點(diǎn):避免氣管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)激刺激所引起的血壓升高、心率加快、氧耗增多;避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣依賴，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率;減少血管活性藥物使用量;盡早離開ICU病房，提高醫(yī)療資源利用率;促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高治療滿意度，縮減患者的住院費(fèi)用［7］。目前，臨床上使用的UFTA麻醉藥物主要有短效阿片類藥物(如:芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、烷基酚類快速?gòu)?qiáng)效全身麻醉劑(如:異丙酚)、氟化吸入麻醉藥(如:七氟醚)等［8］。短效阿片類麻醉藥應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兒茶酚胺釋放低，術(shù)中知曉少，持續(xù)時(shí)間短、術(shù)后易蘇醒［8］。異丙酚具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速恢復(fù)特性，可理想用于快通道心臟手術(shù)的麻醉管理，更適用于術(shù)后早期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜［9］。維庫(kù)溴銨是一種水溶性的全身麻醉輔助劑，主要作用是方便氣管插管，維持術(shù)中骨骼肌松弛［10］。七氟醚是一種新型的氟化吸入麻醉藥，其血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，腦血分配系數(shù)為1.7，具有麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)、麻醉深度易調(diào)控、無(wú)明顯毒副作用、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［11］。七氟醚氣味更易于被小兒患者接受，吸入后氣道分泌物尚未出現(xiàn)明顯增多，心血管穩(wěn)定性良好，很少誘發(fā)心律失?；蛘咧苯右种菩募∽饔茫?2］。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組快通道心臟麻醉用七氟醚誘導(dǎo)和維持麻醉，復(fù)合小劑量阿片類麻醉藥和肌松劑，可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定，明顯縮短術(shù)后清醒拔管時(shí)間，盡早恢復(fù)患者的自主呼吸，降低機(jī)械通氣誘發(fā)的肺不張和肺部感染，改善肺內(nèi)血液分流，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。同時(shí)，術(shù)后早期拔管能減少呼吸道感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，提高心肌供氧量，改善心功能。綜上所述，快通道麻醉應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)的臨床效果顯著，應(yīng)用前景良好，值得推廣。

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