前瞻性預防PICC置管后深靜脈血栓形成的臨床研究

黃世英 沈有期 李鳳姣 謝麗娟 邵美英 鐘素嫻

經外周靜脈置入中心靜脈導管(periph-erally inserted central catheter，PICC)是20世紀90年代初期由美國引入的靜脈輸液技術，是維持靜脈通暢及預防靜脈炎的有效方法。但PICC也存在導管相關性感染、血栓形成、靜脈炎、導管移位、導管堵塞、導管滲漏等并發(fā)癥，尤以靜脈血栓最為嚴重。研究發(fā)現PICC相關上肢靜脈血栓導致肺栓塞的發(fā)生率高達35%［1，2］，深靜脈血栓一旦形成，嚴重影響患者輸液途徑的選擇計劃，影響生活質量，嚴重者甚至導致死亡。本院自2012年開始，采用PICC置管前行血管彩色多普勒超聲檢查、全面評估患者病情、血管狀況，嚴格控制適應證等，在減少深靜脈血栓形成等并發(fā)癥方面，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2013年2月在英德市人民醫(yī)院腫瘤科和中心ICU住院行PICC置管的患者98例，隨機分為實驗組和對照組各49例。兩組患者均為重型顱腦損傷、多臟器功能衰竭、腫瘤及術后化療患者，其中男40例，女59例，重型顱腦損傷開顱術后18例，乳腺癌21例，肺癌18例，腸癌27例，多臟器功能衰竭14例，年齡33～85歲，平均年齡(49±8.80)歲。兩組患者在性別、年齡、病種上比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：肉眼觀察選擇清晰、粗直、彈性好、利于固定的血管。實驗組：從五個方面進行評估：①肉眼評估患者皮膚情況，是否有疤痕、皮疹、破損等現象。② 評估患者是否有高血壓、高血糖、高血脂、深靜脈血栓及過敏史。有無發(fā)熱癥狀，白細胞及血小板數是否正常。③ 評估患者治療及用藥方案，藥物PH值及滲透壓。④超聲檢查血管內膜是否完整、血液流速、血管直徑曲直。⑤穿刺點的選擇：選擇肘關節(jié)上下2 cm，避免在肘關節(jié)部位穿刺，避免導管的摩擦和吞吐，增加機械性靜脈炎發(fā)生的機會，導致血栓形成的幾率增加。插管后：①患者無異常不適1周內進行1次超聲監(jiān)測血管內膜、直徑、血液流速；②1周后每月復查1次血管超聲，保留結果。③出現異常情況：如臂圍大于插管前2 cm，手臂酸脹、疼痛、血管出現條索狀改變或出現滲液等情況均需復查血管超聲。超聲時，輸液后進行，專人操作，對比每次檢查結果。

1.3 置管時間 二組患者置管時間為18～115 d，平均置管時間為(45.6±11.8)d。

1.4 深靜脈血栓的診斷標準 據報道，彩色多普勒超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%［2，3］。上肢靜脈血栓主要診斷標準是：①管腔不能被壓癟。②管腔內實性回聲。③管腔內血流信號充盈缺損。④血流頻譜失去期相性改變。⑤乏氏反應消失或減弱。⑥擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱［4］。

1.5 深靜脈血栓的分級 臨床上將血栓分為四級［5］。0級：置管后的靜脈管腔內橫切掃查可見呈“0”形或類“=”樣強回聲，縱切掃查可見長條形回聲，且內置管外壁光滑，靜脈管腔內血流通暢，無異常低回聲區(qū)。

I級：置管靜脈腔內可見小團塊低回聲和(或)導管外壁小丘形團塊回聲(即血栓)，以孤立型為主，彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄1%～30%。

Ⅱ級：置管靜脈腔內和(或)導管周圍可見血栓形成，可有多處，CDFI顯示靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄31%～50%。

Ⅲ級：靜脈腔內及導管周圍多處血栓形成，以融合型為主，靜脈腔內可見大片狀以融合為主的血栓，大面積管腔被血栓充填，CDFI僅見部分血流信號或無血流信號從狹窄通道通過，血管橫斷面狹窄大于50%［5］。

1.6 血栓形成的預防與護理 兩組患者所用PICC導管為巴德公司生產的導管，由經過省護理學會培訓獲得PICC置管證的專業(yè)護士操作，置管后血栓形成的預防措施主要包括：①操作前告知患者只是一次靜脈穿刺，如果很怕痛，還可以在局麻下操作。只是消毒更嚴格，無菌要求更高，這些是為了預防感染的發(fā)生。告知患者：送管時會囑其將頭轉向穿刺側90°，并將下頜貼近肩部，是為了避免導管誤入頸靜脈。使患者明白各個步驟的意義，放松心情，更好地配合，增加置管的成功率。②專業(yè)護士應嚴格執(zhí)行無菌操作取得最大無菌屏障化，沖凈手套上的滑石粉，送管動作輕柔勻速，速度宜慢，用鑷子送管不使手套直接接觸導管。③評估好血管穿刺時一次成功，避免反復穿刺損傷血管內膜，增加血栓形成的條件。④置管成功后指導患者：a置管側肢體24 h內不可過度活動，如果置管在肘關節(jié)上前臂活動不受限制，置管在肘關節(jié)下腕關節(jié)以下活動不受限制，不可提5 kg以上的重物，可加強手部活動，促進血液回流，以減少血栓形成的幾率。b指導患者沖涼時可用保鮮膜包裹保護導管，避免沖涼水打濕敷貼，打濕后要及時報告予以更換。c指導患者觀察肢體有無出現滲液、酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，及時返院處理。

2 結果

見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

3.1 研究結果表明：實驗組深靜脈血栓發(fā)生率明低于對照組，Ⅲ級深靜脈血栓發(fā)生率0，兩組經χ2檢驗，有明顯差異(P＜0.01)。所以PICC置管前充分評估患者情況，根據病情考慮是否置管，穿刺點避開肘關節(jié)，對于降低深靜脈血栓的發(fā)生率起到了前瞻性預防的效果，是理想的預防深靜脈血栓形成的方法。

3.2 文獻報道：PICC導管相關深靜脈血栓是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成［5］。PICC作為血管內異物，會直接引起血管內膜損傷，從而誘發(fā)引起血栓。血栓形成后大部分患者無明顯癥狀。Balestreri［6］通過靜脈造影診斷血栓，發(fā)現有鎖骨下置管的腫瘤患者無癥狀的完全堵塞型血栓發(fā)生率為10%，不同程度部分血栓發(fā)生率為45%。靜脈血栓會導致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。血栓后綜合征一般表現為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。有癥狀上肢靜脈血栓的典型表現一般為上肢發(fā)紅、水腫、有PICC部位或臨近部位觸痛［7］。Prandoni［1］發(fā)現 1/3 的上肢深靜脈血栓有輕微疼痛。

3.3 本研究中對照組Ⅲ級血栓的發(fā)生率為10%，均出現輸液不暢、水腫、輕微疼痛、發(fā)紅(深紅)等癥狀，給患者帶來痛苦，影響輸液途徑的選擇計劃，加重負擔，影響生活質量。而實驗組Ⅲ級深靜脈血栓為0，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

3.4 實驗組能降低PICC置管后深靜脈血栓形成的原因。

3.4.1 評估病情，掌握患者資料。對白細胞、血小板低、高熱患者暫不行PICC。可先保留優(yōu)勢血管，待病情穩(wěn)定后視情況再置管。

3.4.2 評估高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況，如病情需要置管，可先征得患者及家屬同意后做血管超聲，選擇條件較好的血管及穿刺點，型號最小的導管(以滿足治療需要即可)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.3 根據血管超聲做最優(yōu)勢選擇。使用超聲在置管前充分評估血管情況，從而選擇穿刺點及PICC導管型號，在超聲引導下選擇血管直、管腔無狹窄、無異常途徑分流和反流的部位置管，防止在肘關節(jié)處置管出現導管進出血管，對置管后護理不利，易導致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對于非常煩躁的患者，還容易因為肘關節(jié)的反復過度屈曲導致斷管現象的發(fā)生(臨床上有發(fā)生過斷管)，后果非常嚴重。所以在超聲引導下，可以選擇穿刺點，肘關節(jié)上下2 cm，尤其是肘部上方，此處血管壁完整，管腔大，血液流速快，而且便于固定，不易造成吞管和脫管，煩躁患者也不易出現非計劃性拔管，可減少感染和靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于順利完成治療計劃。

［1］ Pradoni P，Polistena P，Benardi E，et al．Upper-extremity deep vein thrombosis：risk factors，diagnosis，and complications．Arch Intern Med，1997，157(1)：57-62.

［2］ Moser KM，Fedullo PF，LittleJohn JK，et al．Frequent asymptomatic Pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis．JAMA，1994，271(3)：223-225.

［3］ 潘曉冬，冉德森．彩超對上肢靜脈血栓的診斷價值探討．首都醫(yī)藥，2007，(10X)：30.

［4］ Kerr TM，Lutter KS，Moeller DM，et al．Upper extremity venous thrombos is diagnosed by duplex scanning．Am J Surg，1990，160(2)：202-206.

［5］ Siom turcotte MD，serge Dube MD．Msc，ET AL．Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venouse catheters in the acute care of surgical Patients on The ward．World J Surg，2006，30(8)：1605-1619.

［6］ Balestreri L，De Cicco M，Matovic M，et al．Central venous Catheterrelated thrombosis in clinically Asymptomatic oncologic patients：a phlebographic study．Eur J Radiol，1995，20(2)：108-111.

［7］ Nash EF，Helm EJ，Stephenson A，et al．Ineidenee of deep vein thrombosis assoeiated with Peripherally inserted central catheters in adults with cysticfibrosis．J Vase Interv Radiol，2009，20(3)：347-351．