急診科心肺復(fù)蘇138例臨床特征分析

蔡陽林 關(guān)紫云 葉鐿

心臟驟停(Cardiac Arrest CA)是院前急救常見的急癥，病死率極高。2010年國際心肺復(fù)蘇指南強調(diào)CA的生存鏈包括早期識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)、盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR)、快速除顫、有效的高級生命支持及綜合的心臟驟停后治療［1］。如何有效實現(xiàn)指南的目標(biāo)對呼吸心搏驟?；颊叩膿尵绕鸬街陵P(guān)重要的作用。本文對本院2008～2010年急診搶救的138例心跳驟?；颊哌M(jìn)行回顧性分析，以反映本院心肺復(fù)蘇水平，并探討影響復(fù)蘇的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年1月到2010年12月在本院急診科診斷為心臟驟停的138例患者資料進(jìn)行統(tǒng)計，年齡最小2個月，最大92歲，男96例(69.57%)，女42例(30.43%)，各年齡段構(gòu)成比見表1。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 猝死標(biāo)準(zhǔn) 在自然活動中出現(xiàn)意想不到的心搏驟停表現(xiàn)為意識喪失，無大動脈搏動，心電圖為室顫(VF)/室速(VT)、心室停搏(VA)、無脈搏心電活動(PEA)之一者。

1.2.2 急診室心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)院前復(fù)蘇成功后被送入急診，經(jīng)急診急救維持了生命體征。

1.2.3 ICU心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 被復(fù)蘇成功的患者送入ICU，進(jìn)一步救治后自主心跳呼吸維持，基本康復(fù)。

1.2.4 康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn) 患者康復(fù)出院后存活兩周內(nèi)。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)為：急診組138例，ICU組36例，出院組10例。年齡構(gòu)成比、存活率見表2。

1.3 復(fù)蘇方法 胸外心臟按壓，電擊除顫，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，給藥、擴容、病因治療等。

1.4 研究方法及統(tǒng)計學(xué)處理 搜集資料，數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，采用SPSS 13統(tǒng)計軟件包。

2 結(jié)果

本研究資料顯示，全部病例138例，經(jīng)急診搶救后成功36例，成功率23.09%，經(jīng) ICU搶救后成功10例，成功率27.78%，總出院率：7.25%(10/138)。經(jīng)復(fù)蘇成功的患者中，不同年齡段存活率比較：20～59歲者存活率明顯高于其他年齡段，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 院前患者一般資料［n(%)］

表2 各組復(fù)蘇成功患者資料［n(%)］

表3 從發(fā)病到CPR不同時間比較

經(jīng)急診搶救成功的36例患者中，從發(fā)病到醫(yī)生開始CPR的時間＜5 min的最終存活率53.33%，而≥5 min的存活率只有9.52%，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。而在康復(fù)出院的10例患者中，有2例最后遺留永久性神經(jīng)功能損害，呈醒狀昏迷或植物人狀態(tài)，這2例患者從發(fā)病到醫(yī)生開始CPR的時間分別為15 min和30 min。在完全康復(fù)的8例病例中，1例為腦外傷后腦疝，1例為慢性腎功能衰竭所致高鉀血癥，另6例均為急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停時都是在就診時或醫(yī)院內(nèi)，所以得到及時的CPR、除顫及病因治療，最終康復(fù)出院。

在發(fā)病到CPR時間＜5 min而最后死亡的7例患者中，1例為急性心肌梗死，1例為心梗合并肺炎，1例為重癥胰腺炎，1例為糖尿病、高血壓合并雙肺炎，1例為嚴(yán)重心肌病，1例慢性阻塞性肺氣腫、高血壓及糖尿病，1例重癥肺炎合并ARDS、感染性休克。

本研究中，＜20歲患者組經(jīng)急診搶救成功后最終存活率為0，這4例患者死亡原因多為嚴(yán)重先天性疾病及意外事故，其中1例為哮喘持續(xù)狀態(tài)，1例為嚴(yán)重先天性心臟病，1例為智障、重癥肥胖合并雙肺炎、窒息，1例為溺水超過30 min。而在＞80歲患者組中，1例存活，該患者于就診時發(fā)病，病因為急性下壁心梗，得到了及時CPR及除顫處理，并予急診冠脈支架植入術(shù)，康復(fù)良好。

在全部病例中，經(jīng)目擊者行 CPR的只有4例，比例2.90%，最終存活0例。這些病例從發(fā)病到醫(yī)院時間均≥30 min，且目擊者均沒受過CPR培訓(xùn)，在做簡單胸外按壓同時自行送患者到院。

3 討論

2010年國際心肺復(fù)蘇指南強調(diào)CA的生存鏈包括5個環(huán)，各個環(huán)之間緊密結(jié)合才能整體提高CA患者的存活率。本研究顯示，從發(fā)病到CPR時間＜5 min組相比≥5 min組存活率顯著上升，提示減少從發(fā)病到CPR的時間是院前急救環(huán)節(jié)的重點。文獻(xiàn)顯示，第一目擊者參與CPR能顯著減少從發(fā)病到CPR的時間，提高存活率［2］。在本研究中，目擊者參與CPR的比例很低，與國內(nèi)報道相當(dāng)，而與國外發(fā)達(dá)城市有顯著差別［3，4］。而本研究中有目擊者參與CPR的病例存活率低，考慮與目擊者未受過任何CPR培訓(xùn)相關(guān)。廣泛開展社區(qū)公眾CPR培訓(xùn)至關(guān)重要。

急診科的急救操作能力是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。本研究顯示，5 min內(nèi)得到救治的患者基本是在就診或院內(nèi)檢查時發(fā)病，最終存活率達(dá)到53.33%，關(guān)鍵是從CPR開始就是急診科醫(yī)生全程參與，提供快速除顫、藥物支持、氣管插管及呼吸機通氣等有效高級生命支持。及時診斷及解除病因也是治療的關(guān)鍵，6例診斷急性心肌梗死患者其中5例復(fù)蘇后行急診冠脈支架植入術(shù)，恢復(fù)良好。高質(zhì)量CPR能改善患者的預(yù)后，本研究中有一病例復(fù)蘇持續(xù)了2 h，其中給予了8次除顫，最后康復(fù)出院，沒遺留任何后遺癥。而部分病例發(fā)病后雖得到及時救治，但最終仍未能復(fù)蘇成功，考慮與這部分患者大多數(shù)合并多器官基礎(chǔ)病或病情重致多器官功能不全有關(guān)。因此，救治復(fù)雜病因所致心臟驟停的能力有待進(jìn)一步提高。

提高復(fù)蘇后成功率的最后一個環(huán)節(jié)是重癥監(jiān)護(hù)室的救治，包括復(fù)蘇后綜合征的治療及病因的解除。本研究中，ICU組與急診組的存活率無明顯差別，提升ICU的救治能力有助于進(jìn)一步提高患者的存活率。

［1］ John M．Field，Mary Fran Hazinski，Michael R．Sayre，et al．2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care．Circulation，2010，12(2)：640-656.

［2］ Herlitz J，Bang A，Gunnarsson J，et al．Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out of hospital cardiac arrest：change in outcome over 20 years in the community of Goteborg，Sweden．Heart，2003，89：25-30.

［3］ 郭榮峰，翟永梅，周振，等．2001-2005年上海市區(qū)院前-院內(nèi)心肺復(fù)蘇狀況分析．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(11)：1049-1050.

［4］ Stratton SJ，Niemann JT．Outcome from out-of-hospital cardiacarrest caused by nonventricular arrhythmias：Contribution of successful resuscitation to overall survivorship supports the current practice of initiating to out-of-hospital ACLS．Ann Emerg Med，1998，32(4)：448-453.