創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的外科治療分析

肖益群

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic sub．a(chǎn)rachnoid hemorrhage，tSAH)是指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細小血管損傷出血，蛛網(wǎng)膜下腔有血液流入。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是加重繼發(fā)腦損傷的主要因素之一，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重度顱腦損傷中的發(fā)生率為33%一40%［1］，輕度顱腦損傷中發(fā)病率為2%-3%，該病發(fā)生后并發(fā)癥較多，致殘率與致死率較高，嚴重影響患者日后的生活質(zhì)量。我院通過治療64例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，采取分組治療的方法探討該疾病的外科治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2011年2月份至2012年2月份收治的64例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，其中，男性52例，女性12例;年齡在17～64歲，平均年齡為45.6歲。致傷原因：墜落23例，車禍24例，打擊傷12例，其他原因5例。所有患者入院前的GCS評分如下：6-8分14例，9-12分27例，13-15分23例。兩組患者在年齡、性別、出血部位、受傷類型等方面均無明顯的差異，不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像學檢查 所有患者在入院前均對頭部進行CT掃描：合并硬膜下血腫21例;硬膜外血腫14例;腦挫裂傷25例;顱骨骨折4例。出血部位：大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血6例;腦裂(縱裂、側(cè)裂、環(huán)池、腳間池)出血58例;無中線移位、無顱內(nèi)血腫、無嚴重的胸腹聯(lián)合傷、無腦疝征象。

1.3 方法 將64例患者隨機分為兩組，即觀察組、對照組，每組各32例。兩組患者的基礎治療：常規(guī)吸氧、抗生素應用、降低顱內(nèi)壓、脫水、營養(yǎng)腦細胞、防止細胞電解質(zhì)紊亂。觀察組患者采取局麻，在腰3-4或腰4-5椎間隙進行穿刺，測壓，若壓力＞200 mmH2O，則將腦脊液緩慢放出使壓力低于200 mmH2O。使用16號針穿刺進入腰大池，在腰大池內(nèi)置入8～10 cm，控制引流速度和引流量。最大引流量480 ml/h。對照組在基礎治療上，進行局麻，在頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置管6～10 cm，控制引流速度在3-5滴/min。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者術后的死亡率，以及術后6個月至1年隨訪患者的術后恢復情況，患者的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)格拉斯哥結果進行分級(GOS)：1級：死亡;2級：植物狀態(tài)(持續(xù)昏迷2個月以上或長期昏迷不醒);3級：重度殘疾，需要他人照顧;4級：中度殘疾，生活能部分自理;5級：恢復良好，成人能工作、學習。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有意義。

2 結果

兩組的對比情況見表1，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意 義(P＜0.05)。

表1 兩組患者的預后情況(例，%)

經(jīng)過隨訪，兩組患者出現(xiàn)腦梗死、腦積水、再出血等并發(fā)癥，兩組患者在術后的并發(fā)癥發(fā)生率如下，見表2：

表2 兩組患者并發(fā)癥的對比(例，%)

3 討論

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血可加重繼發(fā)腦損傷，可出現(xiàn)再出血、腦積水、腦血管痙攣、腦梗死等疾病，直接影響顱腦損傷的預后，也是導致病死率及致殘率增加的主要原因。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，血液成分破壞后釋放大量5-羥色胺、自由基和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，導致腦動脈出現(xiàn)痙攣［2］。同時顱內(nèi)的高凝狀態(tài)，會引起腦缺血、缺氧，使大量的氧自由基產(chǎn)生，脂質(zhì)過氧化，對血管進一步產(chǎn)生傷害，促進血栓形成。嚴重時可引起大面積梗死，因此要早期進行治療。一般認為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理機制主要有三條：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織;②腦血管痙攣、腦缺血;③腦缺血引起延遲性神經(jīng)壞死。

在以往傳統(tǒng)的治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，常采用反復對腰穿刺而釋放血性腦脊液，但是由于該治療方式操作反復，為患者帶來痛苦，且不能控制腦脊液的釋放量，很容易增加顱內(nèi)感染，所以此種方式在臨床上已經(jīng)不被患者接受與使用。而持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血則可以迅速釋放腦脊液，在生理壓力的作用下，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液能夠充分的排出。促進腦脊液的循環(huán)和吸收，對改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫、減少積水均有積極作用［3］。與傳統(tǒng)的方法相比，該種方式可以減少應用脫水劑而帶來的水和電解質(zhì)紊亂等不良反應。減輕患者的痛苦。

通過兩組的治療對比得出，在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法中，采用持續(xù)腰大池引流術可以降低病死率、預后較好、操作簡單、安全性高、并發(fā)癥的發(fā)生率降低、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點，提高患者日后的生活質(zhì)量，與此同時還可以減輕患者在治療的過程中的痛苦。綜上所述，通過持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在臨床上取得良好的效果，值得應用。

［1］ 艾艷平．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析．醫(yī)護論壇，2010，07(02)：165．

［2］ 田登利．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療體會．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(05)：65-66．

［3］ 馬軍輝．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析．河南外科學雜志，2012，08(03)：289-297．