應用纖維支氣管鏡確認氣管導管合適位置操作對病人生命體征的影響

呂玉穎，蘭珊珊，馬玉平，李 娜，郭小燕

氣管插管是急癥搶救、麻醉手術及臨床治療中氣道建立的常用技術之一。氣管插管過深入右主支氣管將增加低氧血癥、氣胸、肺不張的危險［1］?！?005版心肺復蘇》建議導管在氣管內(nèi)的最佳位置為：氣管內(nèi)導管尖端位于隆突上2cm～4cm，氣囊位于聲門下2cm。有研究證明，頭頸輕度移動可使導管向內(nèi)或外移1．9cm［2］。導管尖端在隆突上2cm～4cm，可以保證病人頭部移動時，導管尖端不會接觸隆突或誤入一側主支氣管［1，3］，導管氣囊不會脫出聲門外或置于喉室內(nèi)［4］。聽診雙肺呼吸音是目前普及確認插管深度的方法。但Brunel等［5］報道在聽診雙肺呼吸音一致的病人中有60%插入了右主支氣管。Kazuna等［6］認為，纖維氣管鏡確認氣管內(nèi)導管的位置比聽診更可靠。我院綜合重癥監(jiān)護病房（ICU）臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用纖維支氣管鏡確認氣管內(nèi)導管位置的操作對病人生命體征無明顯影響，為最佳確認方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007年3月—2008年3月，我院綜合ICU使用纖維支氣管鏡共確認100例經(jīng)口插管病人的氣管內(nèi)導管位置，其中男68例，女32例；年齡23歲～91歲，平均年齡67．5歲；外科手術后18例，急性呼吸衰竭42例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作40例。入選標準：18歲以上插管病人，導管型號為7．5號或8號。排除標準：有呼吸道解剖結構異常，面部、頸部畸形或腫瘤可導致測量困難者。纖維支氣管鏡操作終止標準：醫(yī)生根據(jù)操作過程中病人臨床表現(xiàn)確定是否終止。

1．2 確認方法 病人頭部保持自然中立位（去枕平臥），必要時給予病人充分鎮(zhèn)靜以及預充氧使病人經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）達到98%～100%，記錄病人所使用導管的長度（各型號的導管均有統(tǒng)一規(guī)定的長度），此長度記錄為L，在氣管鏡上以其尖端為基準，在L＋2cm距離處作標記。標記方法：3M防過敏膠布下緣緊貼標記處纏繞氣管鏡1周，注意確定膠布粘貼緊密勿使其滑脫，氣管鏡操作者將氣管鏡末端置于隆突位置，然后由護士配合調(diào)整導管位置，使導管居于口腔正中位置，其外露端與氣管鏡上3M膠布下緣平齊，并用多功能口咽通氣管妥善固定，然后去除固定翼處海綿墊。注意此過程操作氣管鏡人員要始終保證確認氣管鏡尖端置于隆突位置。監(jiān)測病人進行氣管鏡操作前、中、后3個時段的生命體征（心率、血壓、SpO2）。生命體征記錄方法：以氣管鏡置入氣管內(nèi)導管時間點為T1，T1之前1min記為 T－1，T1之前5min記為 T－2，計算 T－1與 T－2兩個時間點各生命體征的平均值，記錄為操作前生命體征；以氣管鏡置入氣管內(nèi)導管時間點為T1，氣管鏡尖端脫離出氣管內(nèi)導管時間記為T3，T1與T3中間時間點記為T2，計算T1、T2、T3 3個時間點各生命體征平均值記錄為操作中生命體征，T1至T3時間不應超過5min；T3之后5min記為T4，T3之后10min記為T5，計算T4與T5兩個時間點各生命體征的平均值，記錄為操作后生命體征。

2 結果

2．1 氣管鏡檢查操作前、中、后生命體征比較（見表1）

表1 氣管鏡檢查操作前、中、后生命體征比較（n＝100）

2．2 應用不同藥物病人操作過程中心率、血壓、血氧飽和度變化 使用氣管鏡確認導管位置的100例病人中，72例心率加快，變化幅度在10%～20%，28例病人心率無明顯變化。應用米達唑侖的83例病人均出現(xiàn)不同程度的血壓下降，下降幅度在8mmHg～26mmHg；11例應用丙泊酚的病人中，5例出現(xiàn)血壓下降，下降幅度為6mmHg～15mmHg；6例應用芬太尼病人未出現(xiàn)明顯血壓變化。100例病人在操作前經(jīng)過嚴謹?shù)牟∏樵u估，操作中有嚴密的護理配合，均未出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。使用不間斷通氣應用氣管鏡的方法，病人1．5min之內(nèi)SpO2均≥90%，1．5min后47例病人出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降，下降幅度5%～15%，暫停氣管鏡操作后，3min內(nèi)均可恢復至≥93%。

3 小結

本研究結果顯示，使用纖維支氣管鏡作為確認氣管內(nèi)導管合適位置的工具比胸部X線片更加準確，且該操作對病人生命體征無明顯影響。

［1］ Blanc VF，Tremblay NA．The complications of tracheal intubation：A new classification with review of the literature［J］．Anesth Analg，1974，53：202－213．

［2］ Dronen S，Chadwichk O，Nowak R，et al．Endotracheal tip position in the arrested patients［J］．Ann Emerg Med，1982，11：116．

［3］ Zwillich CW，Pierson DJ，Creagh CE，et al．Complication of assisted ventilation［J］．Am J Med，1974，57：161－169．

［4］ Cavo J．True cord paralysis following intubation［J］．Laryngoscope 1985，95：1352－1359．

［5］ Brunel W，Coleman DL，Schwartz DE，et al．Assessment of routine chest roentgenograms and the physical examination to confirm endotracheal tube position［J］．Chest，1989，96：1043－1045．

［6］ Kazuna S，Kozo Y．Reliability of auscultation of bilateral breath sounds in confirming endotracheal tube position［J］．Letter Anesthesiology，1995，83：1373．