行為轉(zhuǎn)變理論在骨外科糖尿病前期病人護(hù)理中的應(yīng)用

黃柳華，李 荔，湯垂麗

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病患病率不斷上升，骨科病人手術(shù)前后血糖控制不良可引起多種并發(fā)癥，包括感染、骨折不愈合和骨髓炎等，導(dǎo)致殘疾乃至死亡，其治療護(hù)理是長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作。血糖調(diào)節(jié)異常［（IGR）包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）和餐后糖耐量減低（IGT）］即糖尿病前期是糖尿病發(fā)病過(guò)程中的早期階段，已經(jīng)存在糖尿病大血管病變和微血管病變?yōu)榇淼亩喾N風(fēng)險(xiǎn)［1］。掌握糖尿病知識(shí)，采取健康的生活行為方式，可明顯提高糖尿病前期病人血糖控制達(dá)標(biāo)率，減少傷口感染。行為轉(zhuǎn)變理論模式（trans－theoretical model of behavior，TTM）［2］是由美國(guó)學(xué)者 Prochaska和 Diclemente提出的，是以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，著眼于行為變化過(guò)程及對(duì)象需求，通過(guò)多方面引導(dǎo)，改變?nèi)藗兊娜粘２涣夹袨槟Ｊ?。在幫助病人改變不健康的行為或生活方式上被證明比傳統(tǒng)的健康教育更有效［3］。2011年6月—2012年6月我們將 TTM 為理論基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于骨外科住院病人糖尿病前期的圍術(shù)期中取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年6月—2012年6月骨外科篩查出的30例糖尿病前期病人作為實(shí)驗(yàn)組，從既往病區(qū)住院的糖尿病前期病人中隨機(jī)抽取30例作為對(duì)照組。60例病人中，股骨頸骨折22例，脛腓骨骨折26例，鎖骨骨折12例；年齡30歲～87歲；男28例，女32例。兩組病人年齡、性別、病史、文化程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用TTM進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。研究前由內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)骨外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組病人接受TTM干預(yù)方法與行為階段匹配的護(hù)理。由高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，應(yīng)用講授法、書面法對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人進(jìn)行糖尿病課程教育、干預(yù)和隨訪，并請(qǐng)家屬共同支持、參與，并將隨訪和原始數(shù)據(jù)錄入存檔。

1．2．1．1 前意向階段、意向階段 應(yīng)用TTM 理論中自我效能——激勵(lì)以及認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略——意識(shí)覺(jué)醒兩種干預(yù)策略，應(yīng)用評(píng)估工具，分析病人健康狀況、行為能力及現(xiàn)狀，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，發(fā)放《糖尿病手冊(cè)》，高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)他們進(jìn)行糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，讓病人意識(shí)到發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)及高血糖狀態(tài)對(duì)骨折愈合、傷口愈合的影響。

1．2．1．2 準(zhǔn)備階段 研究者應(yīng)用 TTM 中的認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略——環(huán)境再評(píng)估、自我再評(píng)價(jià)和決策權(quán)衡，幫助病人評(píng)估自身行為改變過(guò)程中的知覺(jué)障礙。主要通過(guò)糖尿病知識(shí)教育課程，即講課、看錄像和發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料來(lái)轉(zhuǎn)變病人對(duì)糖尿病的認(rèn)知，幫助病人了解行為轉(zhuǎn)變的知覺(jué)利益，并通過(guò)訪談和家屬參與幫助病人了解和消除行為轉(zhuǎn)變的知覺(jué)障礙。

1．2．1．3 行動(dòng)階段 應(yīng)用TTM中自我效能策略的目標(biāo)設(shè)定、直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)和行為轉(zhuǎn)變策略中的自我承諾、替代選擇和強(qiáng)化管理6種干預(yù)手段，幫助病人制訂行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃→實(shí)施→評(píng)價(jià)→改進(jìn)→實(shí)施等過(guò)程。根據(jù)骨折不同部位、病人運(yùn)動(dòng)能力，教給他的具體運(yùn)動(dòng)技巧；針對(duì)每例病人的具體情況，生活過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題，在飲食、運(yùn)動(dòng)及生活等各方面，幫助病人建立健康行為方式。

1．2．1．4 維持階段 應(yīng)用自我效能——監(jiān)控、強(qiáng)化和行為轉(zhuǎn)變策略——刺激、控制兩種干預(yù)手段。門診隨訪，進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)、及時(shí)指導(dǎo)和定期的隨訪。每月隨訪、監(jiān)督，針對(duì)不同情況給予指導(dǎo)，尊重病人反饋，指導(dǎo)和培訓(xùn)自我管理相關(guān)知識(shí)和技巧，強(qiáng)化已經(jīng)建立的良好行為，提供心理上的支持和鼓勵(lì)，不斷強(qiáng)化、督促和管理，組織病人參加中心組織的康復(fù)活動(dòng)，落實(shí)回歸社會(huì)等干預(yù)措施。鼓勵(lì)病人家屬參與其中，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，更好地幫助病人進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變。

1．2．2 研究工具 自行設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓等；專科情況：傷口、骨折類型、足部檢查、運(yùn)動(dòng)情況及隨訪登記表。術(shù)前、術(shù)后每天監(jiān)測(cè)空腹血糖、血糖儀測(cè)指血糖值，控制達(dá)標(biāo)情況見表1。

表1 糖尿病全面控制標(biāo)準(zhǔn)

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2、表3）

表2 兩組病人糖尿病知識(shí)知曉率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、傷口感染率比較 %

表3 兩組病人健康行為方式依從性比較 例

3 討論

正確有效的健康教育可以調(diào)動(dòng)病人的遵醫(yī)積極性，提高治療依從性［4］。TTM最早被應(yīng)用于人們吸煙行為的改變，后逐步被應(yīng)用到其他不良生活方式的干預(yù)中。TTM是根據(jù)行為轉(zhuǎn)變者的需求，在行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中提供有針對(duì)性的行為支持的技術(shù)，是專門幫助人們轉(zhuǎn)變或建立健康行為的綜合干預(yù)模式，屬于心理學(xué)干預(yù)范疇［5］。本研究將健康教育與心理行為技術(shù)相結(jié)合，幫助病人獲取建立行為所需的知識(shí)和技術(shù)，并且針對(duì)病人在行為轉(zhuǎn)變不同階段的心理、行為特點(diǎn)，給予相匹配的心理行為干預(yù)，較好地將TTM應(yīng)用到糖尿病前期病人護(hù)理干預(yù)中。此外還應(yīng)用TTM中的決策權(quán)衡來(lái)幫助病人正確分析行為轉(zhuǎn)變的知覺(jué)利益和知覺(jué)障礙，達(dá)到建立健康生活行為方式的目的。早發(fā)現(xiàn)、早診斷糖尿病前期病人，并針對(duì)病人血糖情況及并發(fā)癥早期、長(zhǎng)期應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論進(jìn)行護(hù)理個(gè)體化干預(yù)，能有效使骨外科糖尿病前期病人血糖恢復(fù)正常，避免因血糖升高使病人術(shù)后的骨折臨床愈合時(shí)間延遲，大大減少骨科感染率，縮短傷口愈合時(shí)間，對(duì)骨科疾病的康復(fù)有重大意義，并改善糖尿病前期病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，有效預(yù)防和延緩2型糖尿病的發(fā)生，具有無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低、療效確切、簡(jiǎn)單易行、減少病人的醫(yī)療費(fèi)用、減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)、進(jìn)一步提高病人的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量等意義，可望在所有手術(shù)科室推廣應(yīng)用。

［1］ 范麗鳳．我國(guó)糖尿病教育的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（5）：55－56．

［2］ Singer EA．The transtheoretical model and primary care：“The times they are a changin”［J］．J Am Acad Nurse Pract，2007（19）：11－14．

［3］ Elder J，Auala G，Harris S．Theories and intervention approaches to health－behavior change in primary care［J］．Am J Prev Med，1999，17（4）：275－284．

［4］ 方瓊英，張秀玲．糖尿病現(xiàn)狀與健康教育［J］．全科護(hù)理，2012，10（5B）：1337－1338．

［5］ Wilson GT，Schlam TR．The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders［J］．Clin Psychol Rev，2004，24（3）：361－378．