自我管理對乳腺癌術(shù)后病人化療期間癥狀的影響

臧苑彤，寧香香，尹志勤

乳腺癌是現(xiàn)代女性的頭號殺手，無論是在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，其發(fā)病率和死亡率均居女性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位［1］?；熓侨橄侔┎∪酥匾娜硇暂o助治療措施，化學(xué)藥物在殺死癌細(xì)胞的同時也對正常細(xì)胞造成了損害。由于疾病本身及化療中的不良反應(yīng)，癌癥病人常經(jīng)歷一系列生理和心理癥狀。如果病人不能形成有效的自我管理行為，就可能會延遲或過早地停止治療計劃。而癌癥自我管理主要通過自我管理教育等教會病人一些自我管理技巧，緩解病人癥狀的嚴(yán)重性，解決因不同生活方式帶來的各種生理和心理方面的問題［2］。本研究旨在探討規(guī)范化自我管理教育對乳腺癌術(shù)后病人化療期間癥狀的影響，為臨床更好地進(jìn)行乳腺癌病人的癥狀管理提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對象和方法

1．1 對象 選取2011年8月—12月浙江省某市一所三級甲等醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后化療病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為原發(fā)性乳腺癌并已實施手術(shù)；②愿意堅持在該院接受化療；③認(rèn)知功能正常，有閱讀能力；④同意參加本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期病人；②先化療后手術(shù)者；③有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1．2 方法

1．2．1 研究設(shè)計 按開始化療時間的先后順序?qū)?011年8月—10月25例病人設(shè)為干預(yù)組，2011年11月—12月26例病人設(shè)為對照組。對照組接受常規(guī)健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受自我管理教育，干預(yù)時間從第1次化療后開始至第6次化療完畢。分別于第1次化療后和第6次化療后進(jìn)行問卷調(diào)查，通過比較兩組干預(yù)前后生理癥狀、心理癥狀及總困擾指數(shù)和記憶癥狀評估量表總分的變化來了解干預(yù)效果。

1．2．2 干預(yù)方法 對照組：接受常規(guī)健康教育。護(hù)士向病人講解化療藥物的名稱、作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，化療期間的注意事項，化療時的靜脈保護(hù)，定期檢查血常規(guī)，化療期間常規(guī)門診隨訪。干預(yù)組：除接受常規(guī)健康教育外，還接受6次化療期間的自我管理教育。采用《乳腺癌自我管理手冊》和光盤進(jìn)行自我管理教育。《乳腺癌自我管理手冊》主要內(nèi)容包括：自我管理概述（參照傅華等撰寫的慢性病自我管理程序編寫而成，內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)如何發(fā)現(xiàn)問題、制訂行動計劃、實施和評估效果）、飲食管理、活動指導(dǎo)、術(shù)后肢體康復(fù)指導(dǎo)、如何增強(qiáng)自信、如何保持健康的心理、認(rèn)知性癥狀管理技巧、淋巴水腫的預(yù)防、常見認(rèn)識誤區(qū)、如何與醫(yī)生溝通，共10部分內(nèi)容。光盤內(nèi)容：乳腺癌術(shù)后康復(fù)操（由復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院和腫瘤醫(yī)院乳腺外科編制）、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的錄音。自我管理教育方法：①病人第1次化療后，發(fā)放《乳腺癌自我管理手冊》，并進(jìn)行一對一地講解，幫助病人掌握自我管理的知識和技巧；發(fā)放乳腺癌術(shù)后康復(fù)操光盤并指導(dǎo)病人做早期康復(fù)操，和病人一起制訂運動計劃，監(jiān)督其實施過程。②隨訪：每次化療時觀察病人，與其交談，根據(jù)病人的實際情況給予相應(yīng)指導(dǎo)并調(diào)整運動計劃；每次化療后第1周電話隨訪1次，目的主要是監(jiān)督病人運動計劃落實情況、并指導(dǎo)病人制訂下一周的運動計劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理，發(fā)現(xiàn)病人存在的健康問題并回答病人提出的問題。

1．2．3 評估工具 ①一般資料調(diào)查表：為自設(shè)問卷，包括年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、腫瘤分期、手術(shù)類型、化療方案、宗教信仰8個方面。②記憶癥狀評估量表（MSAS）［3］：是1994年由美國癌癥中心研制的多維度、多癥狀評估工具。2007年香港中文大學(xué)Cheng等［3］對MSAS進(jìn)行了漢化，其結(jié)構(gòu)效度與原量表保持一致，內(nèi)容效度0．94，各亞量表和總量表的內(nèi)部一致性信度0．79～0．87。量表共32個條目，其中24個條目從4個方面評估惡性腫瘤病人疾病和治療期間相關(guān)癥狀的發(fā)生率、出現(xiàn)的頻繁程度、嚴(yán)重程度以及給病人造成的困擾程度，另外8個條目從3個方面評估相關(guān)癥狀發(fā)生率、出現(xiàn)的嚴(yán)重程度以及給病人造成的困擾程度。所有癥狀的嚴(yán)重程度、困擾程度分別采用Likert量表4級、5級評分。量表包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)（global distress index，GDI）和 MSAS總分（total MSAS score，TMSAS），得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1．2．4 資料收集方法 病人第1次化療后1周內(nèi)，在病房指導(dǎo)其填寫量表，如有不識字或書寫不便者，則由研究者將評定條目逐條讀給病人聽，然后由病人回答，研究者代為填寫。此后依上述步驟在門診完成第6次化療后量表的填寫。問卷完成后當(dāng)場收回。

1．2．5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用 Mann－Whitney U檢驗，計量資料比較采用t檢驗。重復(fù)測量方差分析比較兩組各指標(biāo)縱向變化趨勢。檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人一般資料比較 研究過程中，干預(yù)組失訪2例，對照組失訪3例，均剩余23例，兩組一般資料比較見表1。TEC方案指多烯紫杉醇＋表柔比星＋環(huán)磷酰胺；CEF方案指表柔比星＋環(huán)磷酰胺＋氟尿嘧啶。

表1 兩組病人一般資料比較

2．2 兩組病人化療不同階段癥狀得分比較（見表2）。

表2 兩組病人不同化療階段癥狀得分的比較（±s） 分

表2 兩組病人不同化療階段癥狀得分的比較（±s） 分

組別 例數(shù) 生理癥狀 心理癥狀 總困擾指數(shù) 總均分第1次 第6次 第1次 第6次 第1次 第6次 第1次 第6次干預(yù)組 23 1．42±0．19 1．34±0．20 1．84±0．36 1．24±0．53 1．87±0．15 1．53±0．25 1．13±0．15 0．92±0．15對照組 23 1．40±0．15 1．41±0．13 1．65±0．32 1．68±0．42 1．79±0．20 1．75±0．18 1．14±0．12 1．10±0．11 t值 0．350 －1．312 1．901 －3．114 1．659 －3．491 －0．347 －4．053 P 0．728 0．196 0．064 0．003 0．104 0．001 0．731 0．000

2．3 兩組病人各分量表得分的變化趨勢 采用重復(fù)測量方差分析，比較各分量表得分的變化趨勢，結(jié)果顯示，不同分組對乳腺癌病人除TMSAS有影響外，對其他分量表均無影響。兩組各分量表得分均隨時間推移而變化，均表現(xiàn)出干預(yù)方法和干預(yù)時間存在交互作用，但兩組得分呈不同變化趨勢，從均數(shù)的變化可知，兩組干預(yù)后的差別大于干預(yù)前的差別，說明干預(yù)有效，干預(yù)組癥狀改善效果優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組病人癥狀得分比較的時間和分組效應(yīng)

3 討論

3．1 乳腺癌病人化療期間的癥狀總體水平較高 化療在降低乳腺癌病人死亡率和復(fù)發(fā)率的同時，常常產(chǎn)生一系列癥狀，如疲乏、惡心、嘔吐、睡眠不安、胃腸功能紊亂、抑郁等［4］。Hofso等［5］研究顯示，放療前已化療的病人比未化療的病人，32個MSAS癥狀中有18個癥狀的發(fā)生率明顯增高，其中最明顯的是脫發(fā)、麻木、味覺改變、我感覺不是自己、口干這些癥狀，而且相比其他形式的治療，這些臨床上重要的癥狀更容易發(fā)生在化療病人身上。Sun等［6］對卵巢癌病人化療副反應(yīng)研究顯示，心理癥狀的總體水平為1．09分，生理癥狀的總體水平為0．77分，總困擾指數(shù)的總體水平1．06分，TMSAS的總體水平0．76分。Park等［7］的研究顯示，乳腺癌病人初步手術(shù)治療后生理癥狀為1．19分，心理癥狀為1．66分。本研究中乳腺癌術(shù)后化療期間癥狀各個分量表得分均高于上述研究結(jié)果。Mols等［8］在其文章中寫到：隨著本研究的發(fā)現(xiàn)，我們極不情愿地擴(kuò)大化療這一積極的系統(tǒng)治療的適應(yīng)證，因為它的副反應(yīng)會持續(xù)好多年。根據(jù)前人的研究及本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人在化療期間出現(xiàn)的癥狀給病人帶來極大的痛苦和困擾，所以降低乳腺癌病人化療期間的癥狀水平是目前亟須解決的重要問題。

3．2 自我管理教育對乳腺癌病人化療期間癥狀水平的影響自我管理是在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化以及做出生活方式改變的能力［9］，是通過病人的行為來保持和增進(jìn)自身的健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為，它強(qiáng)調(diào)病人主觀能動性的發(fā)揮［10］。該模式已在美國、加拿大、澳大利亞及歐洲許多國家得到了廣泛的研究和推廣［11］。癌癥也是一種慢性病［12］，自我管理教育逐漸滲入癌癥的支持治療領(lǐng)域中。Cimprich等［13］在評估自我管理干預(yù)幫助治療后的乳腺癌存活者成功過渡這一研究中發(fā)現(xiàn)，自我管理項目對病人在治療過程中所擔(dān)心的問題的處理是及時的、密切相關(guān)的并有很高的實用性。Gaston－Johansson等［14］研究了自我管理多模式綜合應(yīng)對策略項目對接受高劑量化療的乳腺癌病人的長期影響中指出，在1年的隨訪中，自我管理項目顯著提高了病人的生活質(zhì)量，緩解了治療中和治療后的癥狀、副反應(yīng)和心理困擾，在病人中具有很好的反響，并且強(qiáng)調(diào)自我為管理項目對乳腺癌存活者的干預(yù)具有很大的潛能。Speck等［15］在研究由于化療引起的周圍神經(jīng)疾病的乳腺癌病人的癥狀和自我管理策略中指出周圍神經(jīng)疾病影響了乳腺癌病人的日?；顒印⒐δ芎托袨?，但是自我管理策略可以降低這種影響，并指出自我管理策略被病人利用以對付化療的副反應(yīng)是一個很重要的研究領(lǐng)域。總結(jié)前人的研究不難發(fā)現(xiàn)，自我管理教育對乳腺癌病人化療期間的各種問題展現(xiàn)出積極的影響，這也支持本研究結(jié)果。自我管理教育降低了乳腺癌病人化療期間癥狀水平，尤其在心理、總困擾指數(shù)、總均分3個方面。乳腺癌病人接受了自我管理教育，掌握了疾病相關(guān)知識，在抵抗疾病的過程中，可以調(diào)整自己朝有利于身心健康的方向發(fā)展。由于樣本量較小及藥物積累的作用，生理癥狀分量表得分降低不明顯，但是從總體來看，自我管理教育在降低乳腺癌病人化療期間癥狀水平方面有很大的潛能，值得臨床工作者關(guān)注。

3．3 研究啟示 盡管本研究獲得了理想的結(jié)果，可是由于樣本量太小，不具有較好的代表性。但值得注意的是，本研究結(jié)果為自我管理對乳腺癌化療期間癥狀變化的有效影響提供了一些證據(jù)，未來的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，并延長隨訪時間，以觀察自我管理教育對乳腺癌病人健康狀況的遠(yuǎn)期效果，并探索出有效統(tǒng)一的自我管理模式。

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