集束化策略在經(jīng)皮胃造瘺病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用1）

柴守霞，李亞玲，張東云

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以避免傳統(tǒng)胃造瘺術(shù)的開腹手術(shù)。這項技術(shù)安全、有效、經(jīng)濟，已成為胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方法［1］，手術(shù)時間短，不需要全身麻醉，可在胃鏡室及病房內(nèi)進行，減輕了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［2］。但同時存在的并發(fā)癥不可忽視，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時，死亡率高達25%［3］。為了提高護理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，我院對經(jīng)皮胃造瘺手術(shù)病人在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取了集束化護理策略，有效減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照治療時間進行分組，將2010年7月—2011年5月在本院內(nèi)鏡中心行PEG的29例病人作為集束組，其中男18例，女11例；年齡（56．1±13．1）歲；肌萎縮側(cè)索硬化癥5例，鼻咽癌10例，腦梗死7例，顱腦外傷5例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例；留管時間均在4個月以上。2009年1月—2010年6月25例行PEG的病人為對照組，其中男17例，女8例；年齡（53．1±9．4）歲；腦出血2例，腦梗死6例，顱腦外傷7例，鼻咽癌4例，肌萎縮側(cè)索硬化癥6例。兩組病人在性別、年齡、原發(fā)病種類、格拉斯哥昏迷評分（GCS）方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1．2 方法

1．2．1 PEG方法 病人入院后經(jīng)各項輔助檢查明確診斷后給予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，抑制胃腸液分泌，腸外營養(yǎng)和對癥支持等處理。待病人一般狀況穩(wěn)定后，于局部麻醉下行PEG。先將胃鏡常規(guī)插入胃內(nèi)，并向胃內(nèi)注氣使胃腔充盈，將室內(nèi)燈光調(diào)暗，根據(jù)胃鏡在腹壁的透光點，另一操作者用手指輕壓局部腹壁，胃鏡下可看到胃前壁壓跡，即確定該處為造瘺部位，選擇血管較少的區(qū)域為穿刺點，一般在左肋緣下4 cm～8cm。觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。皮膚消毒整個腹部，在穿刺點周圍放置消毒巾，在腹壁各層注入局部麻醉藥物。于穿刺部位做小切口，將PEG套管穿刺針垂直刺入胃腔，退出針芯，順著套管將導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，用異物鉗或圈套器將導(dǎo)絲連同內(nèi)鏡一起經(jīng)口退出。護士將導(dǎo)絲與造瘺管的導(dǎo)絲套牢，在胃鏡直視下將造瘺管經(jīng)口送入胃腔并經(jīng)腹壁開口處拉出，將造瘺管妥善固定于腹壁。

1．2．2 護理 對照組：護士按照教科書上的規(guī)范，給予一般腹部內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)前護理常規(guī)，術(shù)后采取造瘺后常規(guī)護理，每次管飼前證實造瘺管在位且通暢，注入量根據(jù)病人消化功能而定，全量1 500mL～2 000mL，溫度37℃～40℃。集束組：查閱有關(guān)文獻報道，總結(jié)了一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施，經(jīng)討論制定了更為全面的針對鼻飼的集束護理方案，包括在術(shù)前進行心理護理，器械、藥物和病人的準(zhǔn)備工作，術(shù)中與醫(yī)生的配合，術(shù)后給予飲食、造瘺口管道及周圍皮膚的護理。

1．2．2．1 術(shù)前護理 ①心理護理：PEG病人因長期不能正常進食，全身營養(yǎng)狀況較差，往往情緒較差，高度焦慮及對生活缺乏信心。術(shù)前收集病人及家屬的資料，評估病人的心理狀態(tài)、社會關(guān)系、性格以及要求治療的程度，采取與之相適應(yīng)的有效護理，并爭取病人家屬的協(xié)助。可采取多種形式，如圖片資料、書面材料、講座、醫(yī)護人員講解等向病人及家屬講解放置PEG／J管的必要性、PEG過程及預(yù)后，介紹成功的病案，解除病人的心理障礙。耐心解答病人及家屬提出的問題，予以相應(yīng)的指導(dǎo)和建議，待病人充分理解后再具體交代術(shù)前的各項準(zhǔn)備及術(shù)后的注意事項，使病人在有充分心理準(zhǔn)備的前提下積極配合治療和護理。②器械準(zhǔn)備：按胃鏡常規(guī)準(zhǔn)備，消毒胃鏡及配套器械，另加一次性胃造瘺包，包內(nèi)放置1條胃造瘺管、1把圈套器、1條引導(dǎo)用的導(dǎo)絲（150cm）、16號帶外套管的穿刺針、小剪刀和小血管彎鉗各1把及潤滑油1小包、小孔巾1條等。檢查一次性胃造瘺包的滅菌日期以確保在滅菌有效期內(nèi)。本組29例病人中有2例食管狹窄致胃鏡插入困難者，術(shù)前先施行了食管狹窄擴張治療的準(zhǔn)備。③藥物準(zhǔn)備：備好皮膚消毒用的棉簽、碘伏，1%地卡因、生理鹽水等，必要時做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。④病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8h，術(shù)前30min肌肉注射地西泮10mg、阿托品0．5mg，建立靜脈通道。了解病人的血小板數(shù)量及出凝血時間，測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。對于清醒病人給予心理安慰，咽喉部噴霧1%地卡因或2%利多卡因，以消除心理恐懼和降低咽喉部的敏感，有利于操作的順利進行［4］。本組29例病人中有6例張口困難或不配合的病人，護理人員用棉簽放在上下臼齒之間誘導(dǎo)病人張口，順勢墊上胃鏡口圈，咽部以2%利多卡因麻醉，分泌物較多者先予以吸痰，保持呼吸道通暢。

1．2．2．2 術(shù)中配合 根據(jù)操作要求，協(xié)助病人采取相應(yīng)體位，一般開始時采用左側(cè)臥位，進鏡后轉(zhuǎn)為平臥位，為減少誤吸可適當(dāng)抬高頭部。應(yīng)注意及時關(guān)掉室內(nèi)燈光，使室內(nèi)光線變暗，以便醫(yī)生順利借腹壁上投映的內(nèi)鏡光點找到腹壁穿刺點，以穿刺點為中心，常規(guī)消毒、鋪巾，注射利多卡因逐層麻醉，打開造瘺包。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，積極配合醫(yī)生，進行皮膚消毒鋪巾，迅速準(zhǔn)確地配合術(shù)者進行胃鏡的送入、拉出、牽拉導(dǎo)絲及固定皮膚墊盤等操作。用敷料覆蓋創(chuàng)面，膠布固定造瘺管，用灌食注射器從管端注入50mL生理鹽水，觀察生理鹽水是否從PEG管順利注入胃腔，確定通暢后結(jié)束手術(shù)［5］。術(shù)中密切觀察病人的意識、呼吸、心率和血壓，并觀察病人術(shù)中有無不適癥狀，隨時了解和安慰病人。本組29例病人中有4例意識不清者及1例食管、賁門狹窄者因食管潴留液及口咽部分泌物較多，手術(shù)中及時用吸引器吸出，防止了發(fā)生食管嗆咳或窒息。

1．2．2．3 術(shù)后護理 ①飲食護理。術(shù)后12h禁食、禁水，12h后經(jīng)PEG管注食清淡流質(zhì)，24h開始PEG管注食。②營養(yǎng)液選擇。營養(yǎng)液合理搭配，防止污染并注意注食的速度和溫度。術(shù)后24h內(nèi)聽診有腸鳴音存在，先注入50mL溫開水或葡萄糖鹽水，如無異常再給營養(yǎng)液。行腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)先告知病人，使其心理適應(yīng)；向病人介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及對其原發(fā)病的益處；應(yīng)用過程中可能發(fā)生的問題，并介紹注意事項。營養(yǎng)液的選擇根據(jù)病人的胃腸道功能及營養(yǎng)需要而定。胃腸道功能較好者，可選用整蛋白類制劑，如能全力、瑞素等，該類制劑含有膳食纖維，可預(yù)防便秘、腹瀉等常見并發(fā)癥。本組29例病人中有1例病人發(fā)生腹瀉，1例病人發(fā)生腹脹。胃腸道功能較差者可選用短肽制劑，如百普素、能全素等，經(jīng)少量消化過程便可吸收。1例病人外科手術(shù)后存在消化道功能紊亂，給予能全素，營養(yǎng)豐富，既易于消化吸收，又沒有發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。2周～3周后可適當(dāng)增加自制勻漿膳，原則要求高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素，現(xiàn)用現(xiàn)配，必要時與營養(yǎng)師共同制訂計劃。腸內(nèi)營養(yǎng)液的熱量、密度在使用時應(yīng)從低到高逐漸過渡，濃度與容量不宜同時增加，但可交錯進行［6］。飲食溫度37℃～40℃，以接近體溫為宜，在營養(yǎng)管近端用腸內(nèi)營養(yǎng)加溫器加熱營養(yǎng)液，減少胃腸道癥狀的發(fā)生，管飼取坐位或半臥位，昏迷病人抬高床頭30°，注食后夾閉瘺管，防止胃食管反流，導(dǎo)致吸入性肺炎，同時有助于營養(yǎng)液的吸收。③營養(yǎng)液輸注方式。營養(yǎng)液注入量根據(jù)病人消化功能而定，循序漸進。第1天管喂500mL，第2天管喂1 000mL，第3天管喂1 500mL～2 000mL，達全量［7］。可分為一次性投給、間歇滴注、連續(xù)輸注和循環(huán)輸注。本組中1例病人采用一次性投給方式將需要的營養(yǎng)液輸入體內(nèi)；3例采用間歇滴注，該方式是將配好的液體緩慢滴入胃腸道內(nèi)，每次250mL～500mL，30min～60min滴完，它的輸注速度低于一次性投給，故容易耐受，但需定時觀察滴速，隨時調(diào)節(jié)。臨床上常用連續(xù)輸注，本組25例病人采用該方式，它是通過輸液泵連續(xù)12h～24h輸注。循環(huán)輸注是在12h～16h內(nèi)連續(xù)注入營養(yǎng)液，第2天仍于該時間輸入，多用于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。輸注速度開始為25mL／h～50 mL／h，根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加，最大速度為125mL／h［8］。每次輸注前常規(guī)檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量，胃內(nèi)殘留量100mL～150mL，應(yīng)減慢輸注速度，胃內(nèi)殘留量＞200mL應(yīng)暫停輸注。④創(chuàng)口護理。術(shù)后24h內(nèi)密切觀察造瘺口周圍滲液情況及置管長度有無變動，每天用安爾碘消毒造瘺管周圍皮膚并更換敷料1次或2次，直至造瘺口形成。觀察造瘺口有無滲血、滲液，如無滲血、滲液，腹壁固位盤片和安全夾可以放松，每天將外墊松開，用棉簽將管口周圍擦洗干凈，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管360°，將導(dǎo)管推進1cm～2cm再拖回原位，以減少局部受壓；注意記住導(dǎo)管固定處的刻度；如果病人主訴有局部鈍痛，應(yīng)檢查導(dǎo)管，及時移動導(dǎo)管以防止內(nèi)墊包埋［9］。胃壁及固定盤片與腹壁可接觸，保持輕度緊張，以免腹部皮膚及胃黏膜壞死，同時也避免胃鏡與腹壁有空隙而發(fā)生腹腔感染［10］。術(shù)后前5d，造瘺口每日換藥1次，沐浴后用消毒棉簽拭干造瘺口周圍皮膚，必要時涂上抗生素軟膏，同時注意觀察造瘺口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。本組4例病人發(fā)生造瘺口周圍皮膚感染，經(jīng)過及時抗感染等處理，感染都得到控制。⑤造瘺管護理。術(shù)后保持造瘺管的清潔、通暢、固定牢靠。每次注食前后均用溫開水30mL～50mL沖洗造瘺管；必須經(jīng)PEG／J管給藥，須將藥物碾碎并充分溶解在水中；從PEJ管注入家庭自制勻漿飲食時，應(yīng)盡量將食物磨碎，先用單層紗布將大顆粒濾除，防止發(fā)生堵管。本組1例病人家屬自制的勻漿中帶有米粒而導(dǎo)致堵管。較黏稠的營養(yǎng)液在輸注過程中，每隔4h沖洗管道1次［11］。除定時沖洗營養(yǎng)管外，可選擇5%碳酸氫鈉溶液浸泡、沖管。因營養(yǎng)制劑偏酸性，碳酸氫鈉弱堿性可幫助凝塊溶解，以預(yù)防堵管。營養(yǎng)液的溫度37℃～40℃，溫度過高，易引起造瘺管老化、變硬而斷裂，過低則會刺激腸道引起腸痙攣，出現(xiàn)腹痛、腹瀉［12］。妥善固定導(dǎo)管，可用線、膠布或別針將導(dǎo)管相對固定在衣服上；亦可在病人衣服上縫個小洞，導(dǎo)管從洞口穿出，有利于保暖，注意避免牽拉、折疊、扭曲導(dǎo)管。

1．2．3 觀察項目 觀察兩組病人造瘺口周圍皮膚感染、胃腸道并發(fā)癥、造瘺管堵塞、誤吸發(fā)生情況。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計分析軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

集束干預(yù)策略是作為循證實踐指導(dǎo)臨床護理服務(wù)質(zhì)量提高的概念性框架而出現(xiàn)的。一個集束是指一系列從循證指南中挑選的措施或過程（一般3個～5個），將其綁定在一起實施比單獨執(zhí)行能顯著提高治療或護理效果［13］，國外已成功應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房（ICU）［14］。PEG術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是腸內(nèi)營養(yǎng)一種安全有效的非手術(shù)途徑［4］。但其術(shù)前術(shù)后的健康評估及護理對病人術(shù)后的生活質(zhì)量及預(yù)后有著重要的意義。本研究將一組單一應(yīng)用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行集束化操作，強調(diào)細(xì)節(jié)管理使并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，驗證了集束干預(yù)策略在PEG病人中應(yīng)用的優(yōu)越性。集束干預(yù)策略充分考慮了在圍術(shù)期應(yīng)用的各項護理措施的整體性，各種措施操作簡單、經(jīng)濟、安全，值得臨床推廣。需要強調(diào)的是，一定要對PEG病人持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每項措施，而不是間斷地執(zhí)行或僅選擇其中某項措施來執(zhí)行，這樣才能真正施行集束干預(yù)，否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效。因此，實施前應(yīng)加強集束化培訓(xùn)，使所有護士認(rèn)識到集束化策略的重要性［15］，培訓(xùn)時護士長詳細(xì)告知全體護士執(zhí)行的細(xì)節(jié)及方法，同時科室制定相應(yīng)的護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，護士長和責(zé)任組長加強巡視和管理，對該策略執(zhí)行的依從性進行動態(tài)評價，依據(jù)檢查結(jié)果及時反饋和改進。這樣才能體現(xiàn)集束化策略在PEG病人中應(yīng)用的優(yōu)越性。

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