七氟烷預(yù)處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)病人血清心肌損傷標志物的影響

馬媛媛，張加強，孟凡民，豆立冬

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003)

七氟烷預(yù)處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)病人血清心肌損傷標志物的影響

馬媛媛，張加強，孟凡民，豆立冬

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003)

目的 探討七氟烷預(yù)處理對體外循環(huán)(CPB)下心臟瓣膜置換術(shù)病人血清心肌損傷標志物及術(shù)后心臟損傷臨床指標的影響。方法 擇期全身麻醉下行心臟瓣膜置換術(shù)患者54例，將其隨機分為3組，每組18例。S組(七氟烷組)和I組(異氟烷組)在麻醉誘導(dǎo)后至體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前分別吸入七氟烷和異氟烷進行心臟預(yù)處理:監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度1.3 MAC，持續(xù)30 min，并洗脫15 min。C組(對照組)吸入純氧。3組患者麻醉維持選用芬太尼(40～45 μg/kg)和咪達唑侖，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。3組施行相同的CPB和手術(shù)方式。觀察心臟自主復(fù)跳率和復(fù)跳時間，術(shù)后室性心律失常發(fā)生情況，呼吸機輔助通氣時間，術(shù)后ICU滯留時間，術(shù)后正性肌力藥使用時間，種類及使用數(shù)量。并觀察手術(shù)前，主動脈開放4 h、24 h、36 h的靜脈血中肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)的水平。結(jié)果 3組患者住院期間均無死亡。主動脈開放后S組和I組在相同時間點的 CK-MB和cTnI的水平明顯低于C組(P＜0.05或P＜0.01)，S組的CK-MB和cTnI在相同時間點略低于I組，但差異無顯著性意義;S組和I組的心臟復(fù)跳時間，低于C組(P＜0.01);S組的輔助循環(huán)時間低于I組和C組(P＜0.01)。結(jié)論 七氟烷和異氟烷一樣，預(yù)處理后可減輕心肌細胞缺血引起的心肌酶釋放;有利于再灌注后心功能的恢復(fù)和減少心律失常的發(fā)生，但不能說明七氟烷優(yōu)于異氟烷。

七氟烷;預(yù)處理;肌鈣蛋白I;體外循環(huán)

吸入麻醉藥除了其本身的麻醉作用外，對心肌亦具有藥物性預(yù)適應(yīng)效應(yīng)［1］。目前有關(guān)吸入麻醉藥預(yù)處理的研究大部分局限在動物等的在體或離體實驗，臨床研究報道較少。七氟烷是一種新型的鹵族氟類吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)快，蘇醒快，對呼吸道刺激性小等特點，臨床已得到廣泛使用。大量的動物實驗表明吸入麻醉藥預(yù)處理對缺血心肌可起到很好的保護作用［2-5］。但是，另有資料報道安氟烷和七氟烷能產(chǎn)生自由基使MDA升高、SOD下降;且兩者均能使心肌酶升高，對心肌細胞有一定的損傷［6］;因此，本研究觀察體外循環(huán)(CPB)下心臟瓣膜置換手術(shù)病人，七氟烷預(yù)處理對圍術(shù)期病人血清心肌損傷標志物以及術(shù)后心功能的恢復(fù)有何影響，并與異氟烷進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7—10月河南省人民醫(yī)院慢性心臟瓣膜疾病患者54例(均為初次接受心臟手術(shù))，其中男18例，女36例;年齡30～60歲。排除標準:既往有冠心病或其他心臟疾病需同期進行手術(shù)者;急診手術(shù);感染性心內(nèi)膜炎所致瓣膜病變;術(shù)前有嚴重室性心律失?；驀乐胤蝿用}高壓，其他重要器官功能嚴重受損傷者;隨機分為七氟烷組(S組)，異氟烷組(I組)和對照組(C組)，每組18例。

1.2 麻醉及CPB

麻醉前30 min肌內(nèi)注射嗎啡0.1～0.2 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。進入手術(shù)后建立靜脈通道。采用美國GE Solar 8000 M多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)護。靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管。連接德國Blease6500麻醉機，按設(shè)置的呼吸頻率(12次/min)及潮氣量(8～10 mL/kg)行機械通氣，維持呼氣末CO2分壓(PET CO2)35～45 mmHg。S組分別在CPB開始前吸入七氟烷(生產(chǎn)批號5422美國雅培制藥有限公司生產(chǎn))，呼出氣濃度達1.3最小肺泡濃度(MAC)，維持時間＞30 min，洗脫時間15 min，而對照組只吸入純氧。各組間斷靜脈注射芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中維持平均動脈壓(MAP)50～80 mmHg及心率(HR)60～100次/min。CPB前靜脈注射芬太尼10 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、維庫溴銨 0.04 mg/kg 加深麻醉，CPB時間＞1 h，再追加靜脈麻醉藥(劑量同前)。CPB采用28～32 ℃中低溫、2.2～2.6 L/m-2·min轉(zhuǎn)流量，維持MAP在50～80 mmHg，血紅細胞壓積在18% ～24%，均使用膜式氧合器。

1.3 觀察指標

記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、輔助循環(huán)時間、手術(shù)時間、心臟復(fù)跳方式、復(fù)跳時間(主動脈開放至恢復(fù)竇性心律的時間)及術(shù)中最低鼻咽溫度;記錄麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)開始時間(Q1)、手術(shù)開始至CPB開始時間(Q2)、CPB開始至阻斷升主動脈時間(Q3);記錄術(shù)后ICU滯留時間、呼吸機輔助通氣時間、術(shù)后正性肌力藥物使用量、使用種類和時間，以及術(shù)后室性心律失常的發(fā)生情況和抗心律失常藥物的使用情況等;所有病人分別于麻醉誘導(dǎo)后(T1)、主動脈開放后4 h(T2)、主動脈開放后24 h(T3)和36 h(T4)，取靜脈血8 mL，采集的血樣于3 000 r/min離心15 min，取出血漿放入EP管中分裝，置于-80℃低溫冰箱中保存，于標本收集齊后統(tǒng)一測定肌鈣蛋白 I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK -MB)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗，組間比較用方差分析及q檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher直接概率法(性別比，復(fù)跳率)，P＜0.05為差異有顯著性意義，P ＜0.01為差異有非常顯著性意義。

2 結(jié)果

3組患者手術(shù)期間，在輔助循環(huán)時間上，七氟烷組明顯低于異氟烷組和對照組(P＜0.01);在心臟復(fù)跳時間上，七氟烷和異氟烷組低于對照組(P＜0.01)。見表1。

3組患者主動脈開放4 h后，CK-MB和cTnI值與手術(shù)前相比均顯著升高(P＜0.01);組間比較對照組的升高幅度明顯高于七氟烷和異氟烷組(P＜0.01)，異氟烷組略高于七氟烷組，但差異無顯著性意義。主動脈開放24 h后，3組患者CK-MB和cTnI值與手術(shù)前相比，仍顯著升高(P＜0.01)，與前一時間點相比略有降低;對照組升高幅度明顯高于七氟烷和異氟烷組(P＜0.01)。主動脈開放36 h后，組內(nèi)比較3組患者CK-MB和cTnI值與手術(shù)前相比仍顯著升高(P＜0.01)，組間比較CKMB值無顯著性意義，cTnI值對照組仍高于七氟烷和異氟烷組(P ＜0.05)，見表2。

表1 3組患者CPB情況Tab1 Comparison of CPB in three groups

表2 3組患者血漿4個時點cTnI，CK-MB變化Tab 2 The change of cTnI，CK - MB in plasma at different 4 times in three groups

3 討論

大量的在體和離體動物實驗研究表明，吸入麻醉藥具有和缺血預(yù)處理相似的心肌保護效果，可以減輕缺血再灌注心肌的損傷。但也有報道吸入麻醉藥使心肌酶升高，對心肌細胞有一定的損傷;因此本實驗從體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者血清心肌損傷標志物的動態(tài)變化及術(shù)后心功能的恢復(fù)方面探討七氟烷和異氟烷預(yù)處理對其的影響，并通過兩種藥物的比較探討七氟烷預(yù)處理是否優(yōu)于異氟烷預(yù)處理。

本研究中，3組患者術(shù)前血清中cTnI和CKMB水平差異無顯著性意義。心臟手術(shù)和體外循環(huán)后，組內(nèi)比較3個時點(主動脈開放4 h、24 h、36 h)的血清中TnI和CK-MB水平與術(shù)前相比均升高，且差異有顯著性意義。說明體外循環(huán)過程、心臟手術(shù)、低溫及主動脈阻斷造成了心肌的損傷，尤其是心肌的缺血再灌注損傷;組間比較，七氟烷和異氟烷組的3個時點(主動脈開放4 h、24 h、36 h)比對照組相應(yīng)時點的血清中cTnI和CK-MB水平低，且差異有顯著性意義，說明七氟烷和異氟烷預(yù)處理確實能減輕手術(shù)和體外循環(huán)對心肌造成的損傷，減少心肌細胞損傷引起的心肌酶CK-MB和cTnI的釋放。七氟烷組和異氟烷組相比，對應(yīng)時點的血清中cTnI和CK-MB水平，七氟烷組略低于異氟烷組，但是差異無顯著性意義，并不能說明七氟烷預(yù)處理優(yōu)于異氟烷預(yù)處理。

吸入麻醉藥預(yù)處理包括兩個階段［7-11］:早期預(yù)處理，預(yù)處理作用即刻發(fā)生，歷時1～2 h;延遲預(yù)處理，預(yù)處理作用在吸入七氟烷24 h后再現(xiàn)，長達72 h，本實驗中，七氟烷組患者后并行時間(輔助循環(huán)時間)明顯低于對照組和異氟烷組，異氟烷組和對照組相比差異無顯著性意義。提示七氟烷組病人的心臟功能和呼吸功能好于對照組和異氟烷組，說明七氟烷預(yù)處理在早期保護上優(yōu)于對照組和異氟烷預(yù)處理。本實驗中七氟烷和異氟烷組病人的術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間明顯低于對照組(P＜0.05)且兩組病人的ICU滯留時間也顯著低于對照組(P＜0.01);這是吸入性麻醉藥延遲預(yù)處理作用的體現(xiàn)，但是七氟烷和異氟烷的延遲預(yù)處理作用相比差異無顯著性意義;早期拔管對改善心臟前負荷和心臟功能的恢復(fù)有幫助，另一方面心肌細胞損傷的減輕，加速了心功能的恢復(fù)，也顯著降低了ICU滯留時間和氣管導(dǎo)管帶管時間，減輕患者痛苦并降低了住院消費金額。

電鏡下對心肌組織的觀察是判斷心肌細胞受損直接的證據(jù)，本實驗中由于條件所限，沒能取到心肌組織;但是從患者術(shù)后正性肌力藥的使用量和使用天數(shù)、ICU滯留時間、術(shù)后心率失常的發(fā)生情況以及呼吸機輔助呼吸時間等方面間接反應(yīng)了吸入麻醉藥預(yù)處理組病人的心肌損傷小，心功能恢復(fù)好，這與心肌細胞損傷引起心肌酶釋放的結(jié)果是一致的。

從實驗結(jié)果看，對照組患者主動脈再灌注后有2例電擊除顫(均為10 W·S，1次)，七氟烷和異氟烷組病人均自動復(fù)跳，且復(fù)跳時間顯著低于對照組;提示了吸入麻醉藥預(yù)處理早期保護作用的存在。而兩組術(shù)后24 h和36 h的患者血清中CK-MB和cTnI的水平、術(shù)后心律失常的發(fā)生率及正性肌力藥使用量和時間上均低于對照組，提示了吸入麻醉藥預(yù)處理延遲保護作用的存在。如果能夠進一步證實吸入麻醉藥預(yù)處理在心臟手術(shù)中的延遲保護作用，那么這種可能使心臟在更長時間內(nèi)處于一種“被保護的狀態(tài)”，將具有更積極的臨床意義。

本研究結(jié)果提示，七氟烷和異氟烷預(yù)處理可以降低心肌細胞損傷導(dǎo)致的心肌損傷標志物的釋放并有助于術(shù)后心功能的改善，從輔助循環(huán)時間上看，七氟烷組的后并行時間短于對照組和異氟烷組，提示在心功能差的病人，用七氟烷預(yù)處理有助于病人順利脫機;但是并不能證明七氟烷預(yù)處理的整體效果優(yōu)于異氟烷。

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Effects of sevoflurane preconditioning on serum myocardiac injury markers during perioperative period in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass

MA Yuan-yuan，ZHANG Jia-qiang，MENG Fan-min，DOU Li-dong
(Department of Anesthesiology，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou450003，China)

［Abstract］ObjectiveTo investigate the effects of sevoflurane preconditioning on serum myocardiac injury markers and heart injury clinical date during perioperative period in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass.MethodsFifty-four patients who had chronic heart valve disease and required cardiac valve replacement were divided randomly into three groups of eighteen persons each:sevoflurane preconditioning group(group S)，isoflurane preconditioning group(group I)，and control group(group C).Group S and group I were pretreated with 30 min sevoflurane and isoflurane(1.3 MAC)respectively after anesthesia induction but before CPB while group C inhaled only 100%O2.The anesthesia maintain of the three group were fentanyl(40 - 45 μg/kg)，midazolam，and vecuronium bromide.After this the three groups carry out the same CPB and modus operandi.To observe the changes of creatinine kinase - MB isoenzyme(CK - MB)and cardiac troponin I(cTnI)at four times:before operation，4 hours，24 hours，36 hours after aortic unclamping and ventricular arrhythmia and other clinical data in ICU.ResultsNo patients died in the duration of hospital stay.Serum cTnI，CK - MB concentrations in group S and group I were significantly lower than that in control group at the same time(P ＜0.05 or P ＜0.01).Serum cTnI and CK -MB in group S were higher than that in group I，but no statistics differences.The clinical data in ICU in group S and group I were better than that in control group.ConclusionThe function of sevoflurane preconditioning is the same as isoflurane preconditioning.They can lessen release of myocardial enzyme resulting from myocardial ischemia，profit heart function recovery post- reperfusion and decrease arhythmia after preconditioning to patients.But we can not conclude that sevoflurane perconditioning is better than isoflurane preconditioning.

［Key words］sevoflurane;preconditioning;cTnI;cardiopulmonary bypass

R614.2

A

1671-7295(2013)05-0451-04

馬媛媛，張加強，孟凡民，等.七氟烷預(yù)處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)病人血清心肌損傷標志物的影響［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(5):451 -454.

10.11724/jdmu.2013.05.10

馬媛媛(1982-)，女，河南鶴壁人，主治醫(yī)師。E-mail:wys7932@163.com

豆立冬，主治醫(yī)師。E-mail:391077614@qq.com

2013-08-05;

2013-09-17)