綜合干預(yù)慢性阻塞性肺疾病合并營養(yǎng)不良患者療效評價

黃 潔 李承紅

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢 430025

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。然而COPD并不單純是肺部疾患，還會存在如全身炎性反應(yīng)、體重下降、呼吸肌肉萎縮、運動耐力下降等全身不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[2]。COPD患者往往合并營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又主要影響患者的日常活動能力和生活質(zhì)量，同時也是發(fā)病率和病死率獨立的預(yù)后指標(biāo)[3]。本研究旨在觀察綜合干預(yù)治療對COPD患者肺功能、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量等影響。

1 對象與方法

1.1 對象

對2010年3月～2012年6月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科住院的COPD 228例患者組成進(jìn)行研究，COPD患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD診治規(guī)范[4]（2007年修訂版）?；颊邔ρ芯康姆椒澳康木橥狻Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn):其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺癌等；其他臟器疾病，如冠心病、心衰、肝腎功能不全等；相關(guān)的營養(yǎng)代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、肝硬化等。營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)患者符合以下1種或多種情況時，考慮合并營養(yǎng)不良:①貧血，血紅蛋白<90 g/L；②體重減輕:在1月內(nèi)體重下降超過5%或半年內(nèi)體重下降超過10%；③體重指數(shù)（BMI）<21 kg/m2；④周圍血淋巴計數(shù)<2000個/mL；⑤三頭肌皮皺厚度或上臂肌周徑 <正常值80%。研究發(fā)現(xiàn)其中有80例合并營養(yǎng)不良，占COPD患者的35.08%。將這80例患者按就診時間分為兩組:對照組（n=40），年齡（71.08±10.22）歲。治療組（n=40），年齡（69.28±9.42）歲。兩組患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況、肺功能指標(biāo)、生活質(zhì)量等各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)治療方法:包括藥物治療（如抗生素、茶堿類、化痰、激素等）、霧化、氧療或機(jī)械通氣等，并根據(jù)患者具體病情選擇。治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持等方法結(jié)合使用，并研究觀察6個月。運動訓(xùn)練包括:①呼吸功能訓(xùn)練:訓(xùn)練有效咳嗽；腹式呼吸；縮唇呼吸。②呼吸體操:上肢肌力訓(xùn)練；胸部活動；下肢膝關(guān)節(jié)；下肢肌肉牽拉；下蹲。③有氧訓(xùn)練:主要是循序漸進(jìn)的慢步、健身跑等。步行速度控制為60～80 m/min，慢跑速度在80～120次/min，血氧飽和度在90%以上，適宜運動心率控制在90～140次/min。整個過程以不至于出現(xiàn)呼吸困難為宜。營養(yǎng)支持方法:住院期間，采用Harris-Benedict公式[5]計算患者的靜息基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)性別等系數(shù)調(diào)整計算熱量攝人量，合理搭配三大營養(yǎng)成分，按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配。出院后對患者進(jìn)行健康飲食輔導(dǎo)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

需登記患者姓名、年齡、性別、病程、肺功能[第一秒呼氣容積（FEV1）與預(yù)計值的百分比]（肺功能儀:耶格公司MS-Diffusion～肺功能診斷系統(tǒng)）、BMI、血紅蛋白、周圍血淋巴計數(shù)、上臂肌周徑或三頭肌皮皺厚度、COPD評估測試（CAT）評分表及治療方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)研究結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組時兩組患者間的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、肺功能指標(biāo)、生活質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。綜合干預(yù)治療后，治療組肺功能（FEV1%）較治療前，有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組營養(yǎng)狀況BMI與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與治療前比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療組患者生活質(zhì)量評分要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前后治療組與對照組體重指數(shù)、FEV1、CAT評分的比較（±s）

表1 治療前后治療組與對照組體重指數(shù)、FEV1、CAT評分的比較（±s）

注:與對照組治療后比較，★P<0.05；與同組治療前比較，▲P<0.01；BMI:體重指數(shù)；FEV1:第一秒呼氣容積；CAT:慢性阻塞性肺疾病評估測試

組別 BMI FEV1（%） CAT評分（分）治療組（n=40）治療前治療后對照組（n=40）治療前治療后16.13±1.2618.79±1.68★▲49.77±13.4064.42±9.39▲28.65±7.2213.73±5.00★16.21±1.2216.52±1.2846.61±10.5459.59±6.9328.63±7.1727.28±6.19

3 討論

COPD患者常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為24%～71%[6-7]，COPD患者肺功能下降，會引起運動耐量降低，并發(fā)生呼吸困難，導(dǎo)致生活能力受損，及生活質(zhì)量下降。而出現(xiàn)營養(yǎng)不良后，呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能又進(jìn)一步受到影響，呼吸肌重量減少，呼吸肌力降低，呼吸肌功能減弱，患者抵御感染的能力也削弱，患者容易出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生，造成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致患者肺功能指標(biāo)進(jìn)一步顯著下降[8]。

導(dǎo)致COPD合并營養(yǎng)不良發(fā)生因素很多，最可能的包括:①長期存在的、進(jìn)行性加重的氣流受限，呼吸道阻力的增加，肺泡彈性回縮力減低等因素均會導(dǎo)致呼吸肌效率下降，耗氧量增加及負(fù)荷加重會增加基礎(chǔ)代謝率，這可能是其中最主要的發(fā)病機(jī)制。②長期低氧血癥和呼吸衰竭會影響營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收和氧化利用，會造成電解質(zhì)紊亂。③COPD患者的常用藥，如糖皮質(zhì)醇激素會影響機(jī)體代謝狀態(tài)，長時間及反復(fù)抗生素應(yīng)用易導(dǎo)致菌群紊亂，茶堿類藥物會刺激胃腸道黏膜，均可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)難以吸收。④COPD患者常因疾病遷延不愈，出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒，感染、缺氧等等因素，會導(dǎo)致引起機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)及高代謝水平，增加能量消耗。⑤生活能力受限，較少的運動及活動鍛煉也是引起COPD患者營養(yǎng)不良的可能因素[4]。正因為發(fā)生機(jī)制是多方面，在本研究中筆者選取多種綜合治療方法干預(yù)，包括常規(guī)治療、運動訓(xùn)練及營養(yǎng)支持治療等，并長期觀察6個月，評價運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療對COPD合并營養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量和幸福滿意度的影響。

對COPD患者，藥物治療措施只能解決部分問題，很多患者仍有運動耐力下降的癥狀和糟糕的生活質(zhì)量[9]。運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，可明顯改善最大運動能力、行走距離和耐力；緩解肌肉的不適應(yīng)性，并可減輕癥狀和改善生活質(zhì)量，降低病死率[10]。在本研究中，運動訓(xùn)練的方法包括呼吸功能鍛煉，呼吸體操，有氧訓(xùn)練多種方式，并根據(jù)患者病情及需要可合理搭配?？紤]到COPD合并營養(yǎng)不良的患者，在運動訓(xùn)練的初期都可能伴有不適應(yīng)性和肌無力，逐步增加患者的運動量及難度。有規(guī)劃的運動訓(xùn)練可以幫助患者改變現(xiàn)有的行為習(xí)慣，并進(jìn)一步改善生活方式。因此，6個月的運動訓(xùn)練計劃相對于短時間的訓(xùn)練計劃可能會得到更佳的治療效果。本研究中正是基于這方面考慮，制定了為期6個月的運動訓(xùn)練計劃，并觀察兩組患者指標(biāo)變化。為了提高生活質(zhì)量，顯著改善肺通氣功能，本研究在運動訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合營養(yǎng)支持治療。根據(jù)Harris-Benedict公式計算出患者所需的能量，全程輔助營養(yǎng)支持治療。部分急性發(fā)作期患者，由于感染、呼吸衰竭、藥物不良反應(yīng)等因素會刺激及損傷胃腸道，從而導(dǎo)致患者的胃腸功能紊亂，攝入不足，而能量消耗增加，僅腸內(nèi)營養(yǎng)并不能滿足患者的熱量需求，從而加重呼吸肌疲勞。在發(fā)病初3～5 d可輔助給予靜脈營養(yǎng)支持，并在出院后給予飲食輔導(dǎo)，能量可分?jǐn)?shù)次給予，以避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加[11]。

最新指南強調(diào)了COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍沿用FEV1%預(yù)計值，其也是評價呼吸功能的常用指標(biāo)[12-14]。在研究的結(jié)論中，運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療后肺功能指標(biāo)有顯著改善，而且治療組營養(yǎng)狀況BMI指數(shù)較對照組及治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。總之，運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療可使肺功能指標(biāo)，營養(yǎng)狀況明顯改善。因此，可以得出該方法在治療COPD合并營養(yǎng)不良，有協(xié)同作用，比單一的治療效果更為明顯。隨著社會不斷進(jìn)步和人類生活質(zhì)量不斷的改善，越來越多研究者關(guān)注生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療目的也從單純的延長患者的生存期，轉(zhuǎn)換到更多地關(guān)注患者的生活質(zhì)量。所以，在本研究中，除了觀察患者的肺功能等臨床指標(biāo)，還把生活質(zhì)量作為觀察指標(biāo)。相關(guān)研究[15-18]已證實CAT具有良好的信度、效度及反應(yīng)度，它可以準(zhǔn)確反映患者疾病狀態(tài)，是一種簡單可行的生活質(zhì)量評估方法。本研究結(jié)果，治療組CAT評分為（13.73±5.00）分，對照組 CAT評分為（27.28±6.19）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。研究結(jié)果說明綜合治療相對于常規(guī)治療，可以顯著改善生活質(zhì)量。

本研究通過綜合治療對80例COPD合并營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)治療6個月后治療組患者的肺功能指標(biāo)，營養(yǎng)狀況均有改善，可顯著提高生活質(zhì)量，而且方法簡單、可行，值得推廣。

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