多層螺旋CT彌漫性腸系膜混濁征的診斷價值

符 熙

靳倉正 JIN Cangzheng

姚呂祥 YAO Lvxiang

李春芳 LI Chunfang

譚婉嫦 TAN Wanchang

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院放射科 廣東佛山 528200

腸系膜作為腹腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，因其內(nèi)部及鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可發(fā)生各種病變，這些病變累及腸系膜時常在多層螺旋CT（MSCT）上表現(xiàn)為彌漫性腸系膜混濁征（non-segmental misty mesentery, NMM）。本研究擬通過回顧性分析不同病因所致的MSCT表現(xiàn)為NMM的患者的影像資料，探討NMM的CT診斷和鑒別診斷價值，以提高對NMM的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-01～2012-02南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或隨訪證實、CT表現(xiàn)為NMM的80例患者，排除腹部創(chuàng)傷及代謝類疾病患者。其中男50例，女30例；年齡19～72歲，平均（54.0±5.3）歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、消瘦、腹部包塊和腹部揉面團感。門脈高壓癥（PH）25例，其中肝硬化24例，門靜脈海綿樣變1例；非結(jié)核性腹膜炎（NTBP）20例，其中急性胰腺炎（出現(xiàn)腎前筋膜增厚的NTBP）13例，急性闌尾炎5例，化膿性結(jié)腸炎2例；結(jié)核性腹膜炎（TBP）15例；癌性腹膜炎（CP）20例，其中轉(zhuǎn)移瘤19例，腹膜假性黏液瘤1例。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流180 mA，掃描層厚3～5 mm，螺距1.2～1.5，掃描范圍從第3腰椎水平到盆腔。一次屏氣連續(xù)掃描，增強掃描經(jīng)右前臂靜脈高壓注射碘海醇（300 mgI/ml），劑量 80～100 ml，速度2.5～3.0 ml/s，注射后行動脈期（35 s）、靜脈期（60 s）掃描。CT圖像用軟組織窗進行觀察，窗位35～40 Hu，窗寬350～400 Hu，以利于顯示腹腔內(nèi)的脂肪組織。80例患者均行MSCT平掃和增強掃描。62例CT掃描前30～180 min 分次口服 2%～3% 泛影葡胺（370 mgI/ml）600～900 ml，充盈胃、小腸，18例因患者情況較差等原因未口服胃腸道對比劑。

1.3 圖像分析 觀察受累腸系膜的密度、形態(tài)、范圍，腸系膜血管有無受累，有無系膜結(jié)節(jié)，有無腹水，有無腫大淋巴結(jié)，有無累及大網(wǎng)膜。腸系膜血管周圍網(wǎng)膜及腹膜后的脂肪比皮下脂肪的CT值明顯增大（＞30 Hu）為NMM[1]。參考薛雁山等[2]制訂的標準并加以改進，以腸系膜的CT值＞20 Hu為高密度腸系膜混濁征（MM），將腸系膜改變分3級：Ⅰ級：單純NMM，腸系膜呈纜繩樣增厚，可有少量小結(jié)節(jié)影；Ⅱ級：NMM合并以下1種或幾種，即小網(wǎng)膜混濁或大網(wǎng)膜混濁，表現(xiàn)為多個孤立的結(jié)節(jié)樣增厚；Ⅲ級，合并腹膜后間隙混濁，結(jié)節(jié)樣增厚的網(wǎng)膜相互融合，形成網(wǎng)膜餅征。腸系膜血管受累的診斷標準：直徑＞3 mm或數(shù)量增多。腹水診斷標準[3]：少量腹水：腹膜反折處見積液；中等量腹水：肝、脾或結(jié)腸旁溝外圍出現(xiàn)均勻的新月形低密度影；大量腹水：腹腔臟器周圍出現(xiàn)均勻一致的低密帶，臟器向心性集中，系膜皺襞間的腹水和系膜內(nèi)脂肪組織將系膜襯托成迂回狀。腸管增厚的診斷標準：小腸管壁厚度＞3 mm，結(jié)腸管壁＞5 mm；若腸腔充盈欠佳，則與相鄰處于相同充盈狀態(tài)下的腸壁比較[4]。CT圖像由2位放射科副主任醫(yī)師獨立閱片評價，意見不一致時共同討論得出一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，不同CT征象比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)病變的NMM征象 TBP易導(dǎo)致高密度 MM（χ2=12.35,P＜0.05）（圖1）。PH 易 出 現(xiàn) Ⅰ 級NMM（χ2=36.30,P＜0.05）（圖2），急性胰腺炎易累及腎前筋膜（χ2=18.07,P＜0.05）（圖3）。TBP 與 CP 易出現(xiàn)Ⅲ級NMM，腸系膜血管受累（χ2=23.31,P＜0.05）及腹腔淋巴結(jié)腫大（χ2=36.30,P＜0.05）（圖4～6）。見表1。

2.2 不同性質(zhì)病變所致NMM的其他腹腔CT征象本組PH、NTBP和TBP未出現(xiàn)壁腹膜及腹腔腫塊，NTBP未出現(xiàn)大量腹水（表2）。TBP和CP相對于PH與 NTBP，易出現(xiàn)中、大量腹水（χ2=31.75,P＜0.05）及腸壁增厚（χ2=15.62,P＜0.05）。20例CP中有1例（5.00%）腹膜假性黏液瘤，表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ級NMM，NMM密度＜20 Hu，大量腹水，肝臟表面見扇形壓跡（圖5）。

2.3 NMM及其他CT征象的部位 21例Ⅰ級NMM的PH患者中，18例（85.71%）以腸系膜根部混濁明顯。2例PH出現(xiàn)腸壁增厚均發(fā)生于升結(jié)腸（圖2）。11例CP出現(xiàn)壁腹膜腫塊中，位于右下腹部7例（63.64%）（圖4A），位于腹膜前壁2例（18.18%），多發(fā)于周圍壁腹膜2例（18.18%）。9例CP出現(xiàn)腹腔腫塊中，位于右下腹部5例（55.56%），位于前下腹部2例（22.22%）（圖6），多發(fā)于腹腔內(nèi)2例（22.22%）。

表1 不同性質(zhì)病變的NMM征象[n(%)]

圖1 患者女，16歲，結(jié)核性腹膜炎。CT增強掃描示Ⅱ級NMM，高密度MM（箭），大網(wǎng)膜混濁（箭頭），受累腸系膜見多個淋巴結(jié)腫大（星號），大量腹水（圓圈）

圖2 患者男，33歲，肝硬化。CT增強掃描示Ⅰ級NMM，血管邊緣模糊（箭頭），右下腹腸管壁增厚（彎箭）；脾周見少許積液（箭）

圖3 患者男，24歲，急性胰腺炎。CT增強掃描示Ⅱ級NMM，胰頭腫大，邊緣模糊（箭頭），小網(wǎng)膜囊積液（彎箭），腸系膜血管受累（圓圈），左側(cè)腎前筋膜增厚（星號），少量腹水（箭）

3 討論

圖4 患者女，56歲，卵巢癌腹膜并腹膜轉(zhuǎn)移。CT增強掃描示Ⅱ級NMM（箭頭），壁腹膜轉(zhuǎn)移，以右側(cè)明顯（星號），大量腹水（箭），小網(wǎng)膜囊積液（彎箭）

圖5 患者女，74歲，腹膜假性黏液瘤。CT表現(xiàn)為分隔的腹水（箭），肝臟表面扇形壓跡（箭頭）

圖6 患者女，65歲，腸腺癌腹膜轉(zhuǎn)移。CT增強掃描示Ⅲ級NMM，腸系膜條索樣、結(jié)節(jié)樣增厚（星號），見大網(wǎng)膜餅征，以右側(cè)明顯（箭），大量腹水（箭頭）

腸系膜由包繞腸管的雙層腹膜融合而成，內(nèi)有豐富的血管、淋巴組織及神經(jīng)叢。正常人腸系膜脂肪的CT值類似于皮下脂肪及腹膜后脂肪，CT值為－160～－100 Hu，正常淋巴結(jié)不易顯示。腸系膜脂肪受炎癥細胞、液體（水腫、淋巴液和血液）、腫瘤浸潤以及纖維化時，其脂肪CT值增加到－60～－40 Hu，形成不規(guī)則條、片狀高密度影，稱為MM或纜繩征、云霧征[5]。MM可以分為局限性MM（SMM）和NMM。SMM常見于水腫、血管病變或腫瘤浸潤，NMM最多見于腸炎或創(chuàng)傷、腸損傷或SMM的進展改變[6]。

表2 不同性質(zhì)病變所致NMM的其他腹腔CT征象[n(%)]

腹膜病變常缺乏臨床特異性，CT是評價腹膜病變的主要診斷方法，有助于了解腹膜的病理過程，探討病變的來源。由于門靜脈多是脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，所以臨床上各種原因如肝硬化、布-加綜合征等引起的門脈高壓可直接導(dǎo)致腸系膜靜脈壓升高，液體發(fā)生滲漏，導(dǎo)致腸系膜周圍邊界模糊不清，腸系膜靜脈迂曲擴張，在CT上通常表現(xiàn)為腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后水腫，以腸系膜最常見，發(fā)生率為82%。門脈高壓晚期由于獲得性血液高凝狀態(tài)，容易并發(fā)門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成，進一步加劇了腸系膜靜脈壓的升高。CT平掃有時未出現(xiàn)典型的靜脈管腔內(nèi)高密度，而僅發(fā)現(xiàn)腸系膜周圍脂肪密度增高、混濁[7]。腸系膜水腫在影像上可表現(xiàn)為輕度腸系膜混濁，也可表現(xiàn)為腸系膜結(jié)節(jié)樣改變，后者需與腸系膜病理狀態(tài)鑒別[8]。從單純的腸系膜水腫到腸系膜水腫合并網(wǎng)膜水腫，再到腸系膜、網(wǎng)膜和腹膜后組織水腫，是反映PH病情進展的一個影像學(xué)指標[2]。PH導(dǎo)致消化道壁水腫可累及整個胃腸道壁，以結(jié)腸最多，達30%，右半結(jié)腸受累為主，主要與結(jié)腸靜脈回流的解剖特點有關(guān)[9]。NTBP的CT表現(xiàn)可局限于原發(fā)病灶附近，亦可彌漫擴散至全腹，后者雖為全腹表現(xiàn)，其優(yōu)勢部位卻可以顯示于腹膜腔的某一區(qū)域。Morgan[10]研究表明，急性胰腺炎時炎性積液可經(jīng)腎旁前間隙擴散至橫結(jié)腸系膜和小腸系膜內(nèi)，首先表現(xiàn)為腎前筋膜受累增厚，具有特征性診斷意義。來源于闌尾、回盲部及結(jié)腸的炎癥，其腹膜增厚的部位主要分布于中下肋腹部及右結(jié)腸旁溝區(qū)。本組患者NTBP未出現(xiàn)大量腹水，可能是由于NTBP主要由局部炎癥引起腸系膜滲出蔓延導(dǎo)致NMM。慢性炎癥纖維組織增生可表現(xiàn)為腸系膜結(jié)節(jié)，但直徑多＜1 cm，且數(shù)量較少。

既往研究[11]顯示，CT對評價疾病的擴散，特別是診斷腹膜轉(zhuǎn)移價值有限。CT發(fā)現(xiàn)腹膜種植的敏感性僅為79%，當腸系膜結(jié)節(jié)直徑＜0.5 cm時，敏感性僅為28%[12]。多數(shù)CP的影像征象不具特異性，但根據(jù)其典型CT征象和臨床特征有助于作出特異性診斷[13]。本研究結(jié)果顯示，CP較TBP更易出現(xiàn)Ⅲ級NMM，即網(wǎng)膜餅征，但此征象并不常見。TBP出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級NMM是由于浸潤的腸系膜周圍的慢性炎癥纖維增生所致，而此征象很少發(fā)生于CP周圍，可能是由于晚期腸系膜結(jié)節(jié)和NMM常被軟組織取代。TBP典型的腹水密度較高，主要是由于結(jié)核性腹膜炎腹水含蛋白和細胞成分[14]。TBP出現(xiàn)系膜結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)可能是由于TBP主要是原發(fā)病灶通過血行或淋巴管種植到系膜淋巴結(jié)，再從系膜淋巴結(jié)破潰浸潤腸系膜，或直接由鄰近組織器官播散引起；而CP腹膜種植轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)腹腔及壁腹膜腫塊，且多位于右側(cè)腹膜及腹壁，與右側(cè)膈下負壓及右結(jié)腸旁溝的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[15]。腹膜假性黏液瘤是一種特殊的腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，即黏液性腺癌或腺瘤在腹膜腔或網(wǎng)膜上的種植轉(zhuǎn)移。診斷腹膜假性黏液瘤的標準是內(nèi)臟表面的扇形壓跡（特別是肝臟表面），分隔的腹水，密度略高于水。腹膜假性黏液瘤的特點是無血行或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以存在淋巴結(jié)病時應(yīng)排除腹膜假性黏液瘤的診斷[16]。

NMM可見于不同病因所致腸系膜改變。由于腹部創(chuàng)傷一般有明確的病史，較易明確診斷；代謝類疾病腸系膜改變較少見，均未納入本研究。綜合分析NMM的密度、形態(tài)和范圍、腸系膜血管、腹水、淋巴結(jié)等CT征象，對明確原發(fā)病灶或?qū)е翹MM的病因具有重要的臨床價值，可為臨床制訂恰當?shù)脑\療方案提供依據(jù)。

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