綜合型醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中患者的研究1）

孫培云，高淑鳳，焦麗琴

隨著腦卒中治療水平的提高，腦卒中的病死率有所下降，但腦卒中后幸存者中有70%～80%患者存在不同程度肢體功能障礙，致使其生活質(zhì)量下降。隨著社會經(jīng)濟的持續(xù)增長，人們生活水平及對生存質(zhì)量的要求不斷提高，僅以綜合醫(yī)院康復(fù)科或?qū)I(yè)康復(fù)中心的機構(gòu)康復(fù)治療已遠遠不能滿足人們對康復(fù)服務(wù)的需求［1］。但目前社區(qū)康復(fù)處于初級階段，大部分地區(qū)目前尚缺乏專業(yè)的康復(fù)中心。本研究通過綜合性醫(yī)院康復(fù)科制定系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)措施，并進行隨訪，旨在探討由綜合性醫(yī)院參與指導(dǎo)的社區(qū)康復(fù)對腦卒中患者日常生活能力及自理能力的影響。

1 資料與方法

1．1 病例入選標準 選擇2007年7月—2010年3月由鐵營醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的101例患者作為研究對象。符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準［2］，經(jīng)顱腦CT或MRI確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者；在本院神經(jīng)內(nèi)科住院（2～4）周，意識清醒、生命體征平穩(wěn)的出院患者；出院時存在肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級2級以上；愿意簽署知情同意書。

排除標準：活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤患者；惡性進行性高血壓；呼吸功能衰竭；既往有癡呆病史；既往有精神疾病史；出血性或缺血性腦卒中病程超過1年半；外地?zé)o法隨訪者；其他疾病所致功能障礙。

1．2 臨床資料 將符合入選標準的101例患者按照隨機數(shù)字表法分為康復(fù)組（51例）和對照組（50例），列入社區(qū)康復(fù)研究程序。101例患者中男66例，女35例；年齡40歲～76歲；文化程度初中及其以下68例，高中及其以上33例；5例患者為左利手外，其余為右利手；腦梗死72例，腦出血29例；病變以左半球為主者42例，以右半球為主者35例，其他病灶者24例；合并原發(fā)性高血壓56例，合并糖尿病28例。兩組在性別、年齡、病因、病變部位及教育程度等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1．3 治療方法 康復(fù)組患者出院后直接由社區(qū)繼續(xù)接受康復(fù)治療，由綜合醫(yī)院社區(qū)康復(fù)專家組確立綜合醫(yī)院及社區(qū)內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)及康復(fù)目標，由綜合醫(yī)院固定的康復(fù)科醫(yī)師（1人）和治療師（1人）直接參與指導(dǎo)患者的康復(fù)治療。綜合醫(yī)院康復(fù)師和治療師到社區(qū)指導(dǎo)、評估時間安排：入組第1月每周1次、（2～4）月每2周一次、（5～6）月時每月一次，共12次，每次45min。其余時間由社區(qū)康復(fù)治療師每天為患者治療1次。內(nèi)容包括體位控制、改善關(guān)節(jié)活動范圍、翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抗痙攣、隨意性改善訓(xùn)練、肢體耐力訓(xùn)練、拐杖使用、自助具使用及輪椅使用訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練等。弛緩期以肢體良好姿勢擺放、被動關(guān)節(jié)活動、促進肌力及肌張力恢復(fù)翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、主動－被動活動結(jié)合等訓(xùn)練為主，痙攣期以抗痙攣、改善平衡能力和肢體的協(xié)調(diào)運動能力為主，恢復(fù)期以克服異常模式、改善平衡能力和協(xié)調(diào)運動能力，提高步行能力、日常生活動作訓(xùn)練等為主。同時對家屬進行指導(dǎo)，根據(jù)患者康復(fù)需求，指導(dǎo)家屬在患者出院前完成家庭環(huán)境改造，以適應(yīng)患者康復(fù)，保證在患者家中訓(xùn)練的安全［3］?？祻?fù)治療師的責(zé)任是訓(xùn)練和教給患者如何在現(xiàn)有身體條件下完成各種ADL動作（包括移動轉(zhuǎn)移、更衣、進食、個人衛(wèi)生、入廁、入浴、家務(wù)等動作），把一個連續(xù)動作分解成若干個獨立動作并反復(fù)練習(xí)，耐心解釋和指導(dǎo)動作的要領(lǐng)。不僅要教會患者掌握各種ADL動作的方法，而且要發(fā)現(xiàn)阻礙完成某一動作的問題所在以及尋找解決問題的方法。例如穿衣訓(xùn)練，分析各式衣物的穿著特點，在仔細判斷平衡能力后再教會患者依靠自己完成穿脫上下衣的動作。

康復(fù)組還重視心理護理，全面細致解釋病情，請咨詢師幫助提高運動障礙的認知，給予患者心理支持與鼓勵，消除顧慮，達到積極主動配合康復(fù)護理訓(xùn)練的目的；提出康復(fù)方案外，綜合醫(yī)院醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和社區(qū)康復(fù)醫(yī)師共同商討適合患者二級預(yù)防用藥指導(dǎo)，同時注意的心理衛(wèi)生及用藥指導(dǎo)，及時預(yù)防和處理卒中后并發(fā)癥（如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、失用性骨質(zhì)疏松等）。針對患者及家屬的衛(wèi)生宣教貫穿整個康復(fù)指導(dǎo)治療過程中，包括離開治療室后的日常生活正常運動模式的堅持，卒中患者的飲食，卒中再發(fā)的預(yù)防等。

對照組只采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，綜合醫(yī)院康復(fù)師及治療師不參與社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，僅在回本院復(fù)診時，接診醫(yī)師對患者及其家屬進行病情詢問和口頭康復(fù)治療指導(dǎo)。

1．4 評定方法 應(yīng)用ADL和IADL對患者日常生活活動能力及自理能力進行評定。對兩組患者在出院時和出院6個月末的兩次評定結(jié)果進行分析。評定均由本科同一名康復(fù)科主治醫(yī)師完成。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 干預(yù)前后日常生活能力情況（見表2） 干預(yù)后康復(fù)組得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），其生活能力明顯增強；對照組僅在穿衣、變換坐／臥位、走動、排尿或排便控制方面的能力有所提高，其他項目得分無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 干預(yù)前后康復(fù)組和對照組日常生活能力得分情況 例（%）

2．2 自理能力情況 干預(yù)后康復(fù)組自理能力得到提高，對照組在干預(yù)前后各項活動無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表3。

表3 干預(yù)前后康復(fù)組和對照組的腦卒中患者的自理能力情況

3 討 論

我國“十五”攻關(guān)課題研究已證明，規(guī)范三級康復(fù)治療對提高腦卒中發(fā)病后6個月內(nèi)的患者各階段神經(jīng)功能具有明顯的促進作用［4－6］，且可以有效降低致殘率并減少復(fù)發(fā)率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。但尚存在不少問題，目前社區(qū)康復(fù)處于初級階段，康復(fù)專業(yè)隊伍水平不整齊，社會公眾對康復(fù)認識程度低，大部分地區(qū)目前尚缺乏專業(yè)的康復(fù)中心。許多腦卒中患者未能得到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，仍遺留有運動功能障礙、認知功能障礙、言語障礙及就業(yè)能力障礙等。因此患者在醫(yī)院內(nèi)接受康復(fù)治療的時候，就應(yīng)制定與患者家庭的生活環(huán)境有密切聯(lián)系的功能訓(xùn)練計劃，當(dāng)患者出院后，在社區(qū)進行延伸性治療，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、可及、連續(xù)的康復(fù)服務(wù)，最大可能地恢復(fù)運動功能和日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量。

本研究康復(fù)組采取以綜合性醫(yī)院為主導(dǎo)，由綜合醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)師和治療師直接參與的腦卒中社區(qū)康復(fù)模式，應(yīng)用日常生活能力量表、工具性日常生活活動量表，對兩組進行干預(yù)前后的比較。結(jié)果顯示，干預(yù)后生活能力明顯增強；而對照組患者僅在穿衣、變換坐／臥位、走動、排尿或排便控制方面能力有所提高。患者自理能力評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后康復(fù)組自理能力得到有效提高。對社區(qū)腦卒中患者進行由綜合醫(yī)院指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高其日常生活能力。對照組患者的部分日常生活能力雖然也有一定提高，但由于對照組患者訓(xùn)練的質(zhì)和量不夠，其自理能力在干預(yù)前后無明顯改善。

社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟、有效、康復(fù)覆蓋面廣的服務(wù)方式［7］。建立規(guī)范、系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，可使大量的腦卒中患者得到廣泛、正規(guī)的康復(fù)治療，具有降低致殘率、節(jié)省醫(yī)療費用、充分利用各級醫(yī)療資源及提高醫(yī)療服務(wù)水平的作用［8］。我國目前的社區(qū)康復(fù)發(fā)展很不平衡，面臨的實際問題較多。本研究樣本量較少，期待今后繼續(xù)探索大樣本、多方式合作的社區(qū)康復(fù)模式，使腦卒中的社區(qū)康復(fù)工作不斷發(fā)展和完善，讓更多的患者受益。

［1］ 吳春容，高文柱，趙悌尊．與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2000，6（3）：123－125．

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380．

［3］ 楊亞娟，費才蓮．睡眠健康教育對腦卒中失眠患者康復(fù)的影響［J］．解放軍護理雜志，2008，25（1A）：16－18．

［4］ 胡永善，吳毅，朱玉蓮，等．規(guī)范三級康復(fù)治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能康復(fù)的臨床研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（6）418）421．

［5］ 高鐵燕．腦卒中的社區(qū)康復(fù)［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2006，12（1）92．

［6］ 曹斐，黃艷．淺談社區(qū)腦卒中的三級預(yù)防［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2007，13（1）：99－100．

［7］ 邵爽，戴紅．我國腦卒中社區(qū)康復(fù)技術(shù)的研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（5）：479－482．

［8］ 路微波，胡永善，吳毅．社區(qū)康復(fù)干預(yù)對腦卒中恢復(fù)期患者認知及日常生活活動能力影響的研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（11）：1030－1031．