新解釋標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)ESBLs菌臨床用藥的指導(dǎo)和應(yīng)用

吳建玲

新解釋標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)ESBLs菌臨床用藥的指導(dǎo)和應(yīng)用

吳建玲

目的 采用新舊解釋標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)ESBLs菌的兩種判讀結(jié)果, 分析腸桿菌的耐藥性, 比較兩種解釋標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。方法 收集本院2010年1月~2012年12月產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌305株, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌196株, 產(chǎn)ESBLs奇異變形83株, 用MIC法作藥敏試驗(yàn), 用WHONET5．4軟件設(shè)置CLSI推薦的新舊標(biāo)準(zhǔn), 分析耐藥性。結(jié)果 三種菌在氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟上, 使用新舊標(biāo)準(zhǔn)藥敏結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 新解釋標(biāo)準(zhǔn)更能客觀分析腸桿菌的耐藥性,對指導(dǎo)臨床合理用藥, 控制耐藥株的蔓延更具實(shí)用價值。

新解釋標(biāo)準(zhǔn)；頭孢菌素；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌；多重耐藥

腸桿菌科細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病源菌之一, 目前腸桿菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重, 而大多數(shù)耐藥菌是由于抗生素的廣泛使用造成選擇壓力形成的獲得性耐藥。既有由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶, 又有由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的AMPc酶,而頭孢類藥是腸桿菌感染治療的一線用藥, 因此必須根據(jù)藥敏結(jié)果選用合適的抗生素, 而腸桿菌藥敏的解釋標(biāo)準(zhǔn), 直接影響到試驗(yàn)者對腸桿菌耐藥性的判讀, 故顯得尤其重要［1,2］。

本文共收集504株ESBLs菌,采用CLSI推薦的新舊兩種解釋標(biāo)準(zhǔn), 分別對其藥敏結(jié)果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽查本院2010年1月~2012年12月送檢的各類標(biāo)本中的腸桿菌, 經(jīng)過Vitek-2鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏分析, 按照CLSI推薦方法進(jìn)行ESBLs表型確證試驗(yàn), 共獲得產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌305株, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌196株,產(chǎn)ESBLs奇異變形菌83株。

1.2 方法 采用Vitek-2鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏分析, 以大腸埃希菌ATCC35218、克雷伯菌ATCC700603為質(zhì)控菌株,試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)按CLSIM100-S19、M100-S20的規(guī)定, 應(yīng)用WHONET5.4軟件制作調(diào)查表, 進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

2 結(jié)果

2.1 將三種菌的藥敏結(jié)果使用新舊標(biāo)淮進(jìn)行判讀, 分別進(jìn)行統(tǒng)計, 制作表1［3］如下。

表1 CLSI標(biāo)準(zhǔn)改變對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率和敏感率的影響(%)

2.2 通過上述統(tǒng)計表, 可以看出：在新舊標(biāo)準(zhǔn)下, 三種菌對頭孢曲松前后無多大差別［3］,但三者對氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟前后差別顯著, 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率由100%下降為64.8%、37.8%、25.6%, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌耐藥率由100%下降為65.5%、44.8%、17.2%, 產(chǎn)ESBLs奇異變形耐藥率由100%下降為46.5%、35.2%、8.4%。三者對氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟的P<0.01, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,特別是頭孢他啶、頭孢吡肟藥敏結(jié)果差異特別大。

3 討論

3.1 從表l中兩種解釋標(biāo)準(zhǔn)得到三種菌的耐藥性［4］, 分析可知采用新標(biāo)準(zhǔn)后三種菌對氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 詳見表1。在新標(biāo)準(zhǔn)下, 一些產(chǎn)ESBLs菌會對第三代或第四代頭孢菌素和氨曲南表現(xiàn)為敏感或中介, 這些結(jié)果應(yīng)照實(shí)向臨床報告,這就大大增加了臨床治療ESBLs菌所致感染的用藥機(jī)會。

3.2 目前已有報道的ESBLs酶超過200種, 由于各種ESBLs對不同β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解能力不同, 1株細(xì)菌有可能產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶, 在確證試驗(yàn)中, 多重耐藥機(jī)制的存在可能會掩飾ESBLs如ESBLs+AMPC或ESBLs+孔蛋白突變,結(jié)果提高了選用這幾種頭孢菌素的條件, 提示臨床上要慎用三、四代頭孢類藥, 可防止更多的酶基因突變而形成高度耐藥菌, 同時能預(yù)防碳青霉烯類耐藥株的發(fā)生。所以,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)ESBLs菌的監(jiān)測和耐藥性分析,階段性公布ESBLs菌的發(fā)生率和耐藥性的變遷。

3.3 隨著多重耐藥菌的不斷增多,大多數(shù)腸桿菌均低水平產(chǎn)染色體AmpCβ-內(nèi)酰胺酶［5］, 頭孢菌素的MIC較低并處于敏感范圍(使用新標(biāo)準(zhǔn))。故最常見的AmpC酶介導(dǎo)耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)高水平AmpC酶突變株的選擇(去阻遏突變體)從而滅活頭孢菌素而耐藥,一個例外是頭孢吡肟不易被AmpC酶滅活, 所以在新標(biāo)準(zhǔn)下, 頭孢吡肟敏感率最高。頭孢吡肟折點(diǎn)沒有修改是基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和PK/PD的評估, 臨床試驗(yàn)證實(shí)對ESBLs菌, 頭孢吡肟MIC ≤8 μg/ml 時,臨床治療有效。

3.4 M100-S20折點(diǎn)是CLSI結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)和已有臨床資料得出的結(jié)論, 以及人們對頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的PK/PD因素對治療效果起決定作用的認(rèn)識, 菌株的MIC與臨床預(yù)后的相關(guān)性強(qiáng)于菌株攜帶的耐藥機(jī)制, 新標(biāo)準(zhǔn)能幫助臨床合理選用抗菌藥物, 能更好地反映抗菌藥物在以目前推薦方案治療由菌株引起的真實(shí)療效, 對產(chǎn)ESBLs菌的研究結(jié)果發(fā)揮了重大作用。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S20.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2010.

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S19.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2009.

［3］ 劉文靜,楊啟文,徐英春,等.2010年CLSI三代頭孢菌素折點(diǎn)改變對我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌藥物敏感性結(jié)果解釋的評估.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,33 (10):942-947.

［4］ 蔣冬香,陳剛,王玉春,等.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(2): 371-372.

［5］ 汪復(fù),朱德妹,胡付品,等.中國感染與化療雜志, 2010, 10(5): 325-334.

354000 福建省邵武市立醫(yī)院檢驗(yàn)科