貝那普利聯(lián)合坎地沙坦逆轉高血壓患者左心室肥厚療效分析

張海波 李寶樞

左心室肥厚(LVH)是原發(fā)性高血壓(EH)的常見并發(fā)癥，同時也是預測心血管事件和病死率的獨立危險因素［1］。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在EH及LVH的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程中均起著重要的作用，抑制RAS系統(tǒng)活性可以逆轉LVH。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)均屬于RAS抑制劑，本研究在運用小劑量利尿劑的前提下，將貝那普利和坎地沙坦2種藥物單獨和聯(lián)合應用于伴LVH的EH患者，旨在比較不同的治療方案在降壓達標的同時，改善LVH的效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年4月至2012年6月住院患者，符合1999年WH0/ISH高血壓診斷標準的EH患者，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病及其他心臟疾病和肝病后，行彩色超聲多普勒檢查，選出符合男性左室質量指數(shù)(LVMI)≥125，女性LVMI≥120的患者245例。

1.2 方法

1.2.1 分組 入選患者先停降壓藥物1周。隨機分成貝那普利組、坎地沙坦組和聯(lián)合治療組。設定血壓達標值為收縮壓(SBP)＜140 mm Hg和舒張壓(DBP)＜90 mm Hg。所有患者均口服氫氯噻嗪12.5 mg/d。貝那普利組口服貝那普利(商品名信達宜，深圳信立泰)10 mg/d;坎地沙坦組口服坎地沙坦(商品名維爾亞，重慶圣華曦)4 mg/d;聯(lián)合治療組口服貝那普利10 mg/d加坎地沙坦4 mg/d。所有入選患者的隨訪周期為2周。第2周末，貝那普利組血壓未達標者口服貝那普利20 mg/d;坎地沙坦組血壓未達標者口服坎地沙坦8 mg/d;聯(lián)合治療組血壓未達標者口服貝那普利20 mg/d加坎地沙坦4 mg/d或貝那普利10 mg/d加坎地沙坦8 mg/d。第4周末，貝那普利組血壓未達標者轉入聯(lián)合治療組，口服貝那普利20 mg/d加坎地沙坦4 mg/d;坎地沙坦組血壓未達標者也轉入聯(lián)合治療組，口服坎地沙坦8 mg/d加貝那普利10 mg/d;聯(lián)合治療組血壓未達標者則口服貝那普利20 mg加坎地沙坦8 mg/d。第6周末，貝那普利20 mg加坎地沙坦8 mg劑量血壓未達標者退出本試驗，總療程20周，實際完成試驗的患者169例，其中男102例，女67例，年齡44～72(61.24±8.32)歲。

1.2.2 相關指標檢測 治療前和療程結束時行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀(Oxford Instruments MedilogBX型)，袖帶縛于右上臂，測試時間從8：00～次日 8：00。日間(早6：00～晚10：00)每20 min 測壓1 次;夜間(晚10：00～次日早6：00)每45 min測壓1次。受試者日間活動不受限。剔除誤差數(shù)據(jù)，記錄時間大于20 h有效。計算24 h平均收縮壓(24 hmSBP)和平均舒張壓(24 hmDBP)。治療前和療程結束時行超聲心動圖(UCG)檢查：采用PhilipsHD11-XE銳影彩色多普勒超聲儀在二維超聲監(jiān)測下測量左室舒張末期內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期后壁厚度(LVPW)等指標。Devereux校正公式計算出左室質量(LVM)，即LVM=0.8×1.4×［(LVDd+IVST+LVPW)3-LVDd3］-LVDd3］+0.6，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。LVH的診斷標準：男性 LVMI≥125，女性 LVMI≥120［2］。治療前和療程結束時行血谷丙轉氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)和血鉀檢測。

2 結果

2.1 試驗完成的基本情況 本試驗完成試驗例數(shù)169例(男102例，女67例)，其中貝那普利組51例(男31例，女20例，平均年齡61.24歲)、坎地沙坦組64例(男39例，女25例，平均年齡60.17歲)、聯(lián)合治療組54例(男32例，女22例，平均年齡60.36歲)，3組完成試驗患者的平均年齡和性別比率均差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP的變化見表1。

2.3 3組治療前、后LVMI和HR的變化見表2。

2.4 3組治療前后ALT、Cr和血鉀的變化見表3。

表1 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP變化(± s，mm Hg)

表1 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP變化(± s，mm Hg)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01

24 hmSBP 24 hmDBP組別 治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 163.64±18.75 127.23±12.421) 104.91±6.88 78.73±7.741)纈沙坦組 165.28±18.42 124.96±12.171) 103.71±6.56 79.67±6.761)聯(lián)合治療組 164.71±19.11 123.62±10.451) 103.85±7.12 79.46±6.381)

表2 3組治療前、后LVMI和HR的變化(±s)

表2 3組治療前、后LVMI和HR的變化(±s)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01;分別與貝那普利組和坎地沙坦組治療后比較，2)P＜0.05，3)P＜0.01

LVMI組別HR治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 142.21±12.12 128.65±11.121) 80.55±12.33 72.31±11.261)纈沙坦組 143.64±13.53 127.96±10.891) 79.28±13.81 73.46±10.351)聯(lián)合治療組 143.89±11.78 116.45±9.871) 79.87±12.95 69.24±9.921)

表3 3組治療前、后ALT、Cr和血鉀的變化(±s)

表3 3組治療前、后ALT、Cr和血鉀的變化(±s)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01

Cr(μmol/L)組別 ALT(U/L)血鉀(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 28.43±7.34 27.01±8.93 89.14±18.25 90.29±21.38 4.22±0.39 4.21±0.34.43 4.19±0.38 4.17±0.37纈沙坦組 26.19±7.12 26.92±7.34 88.79±19.84 88.57±20.56 4.17±0.41 4.19±0.36聯(lián)合治療組 27.63±8.09 27.11±7.12 87.86±17.67 90.68±22

3 討論

LVH的發(fā)生、發(fā)展及轉歸與循環(huán)負荷過重及局部的神經內分泌因素的作用密切相關，而在各種原因中，血管緊張素Ⅱ(AngII)對形成LVH作用最大，且AngII引起LVH與降壓作用無關［3］;AngII通過AT1R介導促心肌細胞生長，并呈濃度依賴性;AngII除增加心肌成纖維細胞合成膠原外，還通過抑制膠原酶活性，減少膠原的降解。

ACEI能夠抑制AngⅡ生成，減少緩激肽降解，中斷AngII造成的惡性循環(huán)，逆轉LVH。ARB從受體水平阻斷AngⅡ與AT1R結合，從而阻斷AngII的生物學效應，產生逆轉LVH作用。研究表明ACEI和ARB聯(lián)用可逆轉LVH。張?zhí)K川等［4］用纈沙坦和貝那普利聯(lián)合治療EH伴LVH患者，顯示2種藥物均能逆轉EH患者的LVH，而2種藥物的聯(lián)用能使這一作用更為顯著，且和降壓作用無關。李春蘭等［5］對100例年齡≥65歲的EH伴LVH的患者運用貝那普利加纈沙坦治療8周，并與貝那普利對照。顯示聯(lián)合治療組降低脈壓和LVMI較貝那普利組更顯著.而射血分數(shù)(EF)及左室短軸縮短率(FS)均高于貝那普利組。本研究在用小劑量利尿劑的前提下，將坎地沙坦和貝那普利聯(lián)合治療伴LVH的EH患者，與二藥單用作對照。20周治療結果顯示3組均能有效逆轉LVH，但聯(lián)合治療組較二藥單用組作用更明顯。這一結果顯示貝那普利和坎地沙坦聯(lián)合治療與單獨使用比較，可以進一步逆轉EH患者LVH，且與降壓作用無關。安全性方面，在使用小劑量氫氯噻嗪的前提下，貝那普利和坎地沙坦的聯(lián)合治療與2藥單獨治療無論是肝腎功能還是血鉀方面治療前后差異均無統(tǒng)計學意義。

［1］FRANZ H M，REINHARD K.Left ventricular hypertroply：a pressure independent cardiovascular riskhrtor.J Cardiovas Pharmacol，1993，22(Suppl 1)：S7-S13．

［2］DEVEREUX RB.Detection of lele ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography，validation，standardization，and comparison to other methods.Hypertension，1987，9：S19-26．

［3］LoRELL B H.Cardiac renin-angiotensin system：Role in development of pressure-overload hypertrophy.Can J Cardiol，1995，11(Suppl F)：7F-12F．

［4］張?zhí)K川，仇克難，何彭孫，等.貝那普利及坎地沙坦聯(lián)合治療對原發(fā)性高血壓左室肥厚的逆轉作用.臨床心血管病雜志，2003.19(7)：396-398．

［5］李春蘭，蕾鈺明，張振義.貝那普利聯(lián)合氯沙坦對老年高血壓脈壓.心功能及左室肥厚的影響.蘭州大學學報(醫(yī)學版)，2005，31(4)：25-29．