七例實驗山羊置入心尖軸流泵手術(shù)的護(hù)理

康愛梅，周 欣

因供心的缺乏，多數(shù)終末期心臟病患者在等待供體過程中死亡。在發(fā)達(dá)國家也只有少數(shù)病例實施了心臟移植術(shù)。如果能為這些患者提供合適的輔助循環(huán)裝置，則大多數(shù)有望得救或過渡到心臟移植［1］。作為心臟移植的“橋梁”或輔助心臟術(shù)后心臟功能的心室輔助裝置(VAD)已在臨床開始應(yīng)用，能夠部分或完全替代病損的心臟，補償其生理功能［2］。2011—2012年，我院心血管外科完成了7例實驗山羊置入左心輔助裝置(LAVD)的手術(shù)。LAVD心內(nèi)植入手術(shù)由于操作難度大［3］，術(shù)后易出現(xiàn)心力衰竭、血細(xì)胞損傷、血栓形成等并發(fā)癥;實驗中動物由于體重、力量、與人交往的排斥性和不配合性等原因［4-6］，易出現(xiàn)管道滑脫、感染等。根據(jù)手術(shù)的要求和動物的特性制定出針對性的術(shù)后護(hù)理措施，可有效提高實驗質(zhì)量和效率，現(xiàn)將具體護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 實驗動物 雜交雌性波爾山羊7只，均來自湖北省農(nóng)科院飼養(yǎng)農(nóng)場。體重38～44 kg，身長70～80 cm，外形健壯，體檢指標(biāo)均在正常范圍。術(shù)前2周進(jìn)行檢疫、驅(qū)蟲并備自體血;術(shù)前1天備皮并保暖;術(shù)前24 h禁飼、12 h禁飲。

1.2 LVAD 自主研制的心尖軸流泵(圖1)為圓柱形，外殼由鈦合金制成，直徑18.4～20.6 mm，出口由12 mm口徑的人工血管導(dǎo)引。

圖1 自主研制的心尖軸流泵

1.3 手術(shù)方式 實驗山羊手術(shù)均右側(cè)臥保定。麻醉前阿托品0.03 mg/kg、氯胺酮3mg/kg肌內(nèi)注射;氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣15/min，潮氣量7 ml/kg;氯胺酮∶丙泊酚(1∶2)靜脈泵入，維持麻醉;頸靜脈置管:切開皮膚，暴露頸靜脈，分離血管，并留置雙重結(jié)扎線［7］。經(jīng)左側(cè)第4肋間隙開胸，用12 mm直徑人造血管與胸降主動脈行“端－側(cè)”吻合，切開心包，在左心尖部用特制的環(huán)形心肌打孔器將直徑約15 mm的心肌切除，肝素化后將泵通過切口插入左心室，使入口與心室相通，間斷縫合泵的環(huán)狀縫合裙與心肌后嚴(yán)密止血。開始啟動血泵后去除人造血管的阻斷鉗，調(diào)節(jié)泵轉(zhuǎn)速，測定心腔壓力及血泵的轉(zhuǎn)速、電壓、電流。置胸腔引流管，關(guān)閉胸腔。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 動物床單元的維護(hù) 2012年我院自主設(shè)計了可拆卸組合式動物轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)床［8］，具有如下優(yōu)點:①術(shù)后可將山羊直接從手術(shù)臺轉(zhuǎn)運到監(jiān)護(hù)室，避免了實驗動物因術(shù)后多次搬運造成的痛苦和困難;②該床為圍欄式，限制了山羊活動的周徑，便于心電監(jiān)護(hù)及輸液管道的護(hù)理;③制作材質(zhì)光滑、不傷及動物，易于清理和消毒;④能適時調(diào)節(jié)高度，保證了動物胸腔引流管、尿管的引流;⑤動物實驗結(jié)束后拆卸存放，節(jié)省室內(nèi)空間［9］。術(shù)后正確使用動物轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)床，用畢做好維護(hù)、保養(yǎng)。

2.2 環(huán)境維護(hù) ①溫度、濕度是影響動物體熱平衡的重要因素之一，過低或過高，不僅會使動物感到不舒適，同時也影響動物的代謝。術(shù)后保證室內(nèi)溫度維持在12～24℃，濕度維持在40% ～70%。②光照強(qiáng)度和光照周期也可影響動物的生理和行為［10］。監(jiān)護(hù)室安裝紅外線攝像系統(tǒng)，白天采用自然光源，晚上利用紅外線攝像，盡量避免強(qiáng)光對動物的照射。工作人員通過攝像系統(tǒng)實時觀察和記錄術(shù)后動物的情況，以保證動物實驗結(jié)果的科學(xué)性、可靠性和可重復(fù)性。③山羊?qū)俜雌c動物，在注意力分散的情況下不能很好地反芻，影響營養(yǎng)吸收與利用，所以在操作過程中要做到四輕(說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕)［11］，人員有序輪替，盡量避免嘈雜的聲音。

2.3 基礎(chǔ)觀察 ①實驗山羊麻醉未醒時，注意觀察山羊的體位，勿扭曲其頸部以保持呼吸暢通，及時清除口腔鼻腔分泌物，以防誤吸，觀察山羊有無咳嗽、流涕;②動物手術(shù)后蘇醒前體溫多偏低，容易誘發(fā)心律失常和血壓不穩(wěn)定［12］，術(shù)后早期注意山羊體溫復(fù)蘇，必要時穿保暖外衣同時利用空調(diào)(暖氣)保持室內(nèi)溫度，維持體溫在38～39.6℃;③術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，維持心率80～100/min，維持平均血壓90 mmHg、中心靜脈壓 10 ～14 mmHg［13］，觀察心率、血壓變化的規(guī)律;④觀察山羊有無反芻、流涎、雙耳有無下垂、四肢站立是否有力;⑤定時監(jiān)測活化凝血時間(ACT)、D-D2、游離血紅蛋白、血糖、血清生化、血氣分析等指標(biāo)。

2.4 管道維護(hù) 實驗山羊術(shù)后早期多自行取俯臥位。胸部傷口除用彈力繃帶局部固定外，還要用繃帶在羊周身纏繞固定;胸腔引流管放置于轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)床床下，護(hù)理人員要時時根據(jù)山羊的位置更換胸腔引流瓶放置的地方，定時用負(fù)壓吸引，保持引流的通暢，并觀察引流量、顏色和性狀及時告知醫(yī)生;中心靜脈壓管道在穿刺處與皮膚縫合，并用優(yōu)力舒膠布固定、紗布包扎，防止管道外力拖拽、山羊啃咬，觀察穿刺處有無血液和液體滲漏［14］。血泵的導(dǎo)線則按線形固定在山羊身上，防止管道扭曲、打折、銜接處松脫［15］及山羊躁動時滑脫。

2.5 營養(yǎng)支持維護(hù) 術(shù)后早期因山羊麻醉未完全清醒不給任何飲食，清醒后1 h輔助喂水，然后飼喂適口且易于消化的青飼，以增強(qiáng)山羊的食欲，促進(jìn)腸管蠕動;術(shù)后24 h飼喂青干草，應(yīng)稍加切割，以提高飼草利用率和采食速度［16］，降低瘤胃鼓氣的風(fēng)險及腸道阻塞的發(fā)生率，提高消化率;術(shù)后山羊采食量下降，根據(jù)24 h出入量及時靜脈補液，必要時輸入氨基酸等營養(yǎng)物補充能量損耗。

2.6 出血、溶血和血栓的護(hù)理 術(shù)后要觀察記錄血泵的轉(zhuǎn)速、電壓、電流變化。當(dāng)轉(zhuǎn)速達(dá) 8000～10 000r/min時，血泵可以維持實驗動物正常血壓;當(dāng)血泵轉(zhuǎn)速低于6000 r/min時，提示血泵內(nèi)有血栓形成，需調(diào)整泵速。術(shù)后早期抗凝治療首選肝素，每4～8 h測一次ACT，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素泵入的劑量。通過實驗數(shù)據(jù)分析 ACT值應(yīng)維持在180～250 s，＜180 s易致血泵內(nèi)血栓形成。術(shù)后觀察山羊結(jié)膜、尿便的顏色，胸腔引流量及四肢活動度，了解有無出血或血栓形成。

2.7 感染防治 實驗山羊感染可由于手術(shù)室或監(jiān)護(hù)室的空氣污染，也可由于工作人員操作污染和來自山羊的尿、便污染。在護(hù)理過程中注意無菌操作，早期應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，并注意滲血的充分引流，避免局部血液淤積，及時更換敷料［15］。做好環(huán)境維護(hù)，及時清除山羊的排泄物，定期進(jìn)行空氣消毒。

2.8 實驗資料記錄和保管 動物護(hù)理記錄和生化檢查資料、X線片、手術(shù)方案、病理切片等共同構(gòu)成完整的實驗病歷。所有的護(hù)理記錄要做到及時、客觀、準(zhǔn)確、真實、完整、簡明扼要;所有的記錄單都要有記錄人及更改人的親筆簽名和簽名時間。實驗病歷和動物的相關(guān)資料、實驗錄像最后集中歸為實驗檔案，由專人整理、管理。

3 結(jié)果

本組實驗山羊7例，其中3例為預(yù)實驗，4例為活體實驗。4例中有1例實驗山羊術(shù)中遠(yuǎn)端血管吻合不良，致術(shù)中大量出血，同時輔助裝置測壓孔(測左室壓力)金屬連接不完善，致輸出端漏氣至心內(nèi)大量氣栓形成，心臟停搏，術(shù)中死亡;另3例平均存活70 h，解剖檢查發(fā)現(xiàn)1例心尖部輔助裝置與人工血管接頭部松脫，1例左心室測壓穿刺孔斷裂致術(shù)后大出血死亡，1例血泵于術(shù)后30 h自動停轉(zhuǎn)，考慮血泵內(nèi)血栓形成，抗凝治療不到位或者血泵內(nèi)軸承磨損。

4 小結(jié)

動物實驗手術(shù)中對動物的護(hù)理，不但關(guān)系到手術(shù)可否完成，也直接影響最終的實驗結(jié)果［17-18］。本實驗中護(hù)理的宗旨就是減少術(shù)后出現(xiàn)的心力衰竭、感染、栓塞等并發(fā)癥，尤其注重對出血、抗凝治療的觀察和處理;維護(hù)心尖軸流泵的運轉(zhuǎn)，及時記錄參數(shù)信息，為實驗裝置的改進(jìn)提供依據(jù);降低因動物躁動、管道脫落等導(dǎo)致的實驗失敗概率。參與動物實驗的護(hù)理人員，要時時總結(jié)護(hù)理要點，減小實驗誤差，使動物實驗更完善和規(guī)范化，穩(wěn)定手術(shù)實驗的成功率。同時期望通過配合醫(yī)療做好動物實驗的科研，從中發(fā)現(xiàn)新的科研思路，為人工心臟泵的臨床應(yīng)用提供護(hù)理理論知識和實踐操作依據(jù)。

［1］El Banayosy A，F(xiàn)ey O，Sarnowski P，et al.Midterm follow up of patients discharged from hospital under left ventricular assistance［J］.Heart Lung Transplant，2001，20(1):53-58.

［2］陸頌芳，楊子彬.人工心臟及心室輔助研究的進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程分冊，1998，21(5):280-281.

［3］李國榮，朱曉東，郝宗超，等.心尖軸流泵的解剖相容性及對心肌損傷的動物實驗觀察［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(3):20-22.

［4］陳峰.DT12-B電動手術(shù)床常見故障分析［J］.醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(9):118，106.

［5］郭赤，米永巍，李怡勇，等.電動手術(shù)床的現(xiàn)狀及發(fā)展［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(10):28-31.

［6］康愛梅，周欣，胡惠.山羊植入式左心室輔助裝置手術(shù)管理［J］.中國比較醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(3):42-44.

［7］瞿葉清，郭玉琴，哈惠馨.動物實驗中豬的手術(shù)操作要點［J］.實驗動物科學(xué)，2008，25(3):60-62.

［8］陶涼.可拆卸式山羊轉(zhuǎn)運和監(jiān)護(hù)飼養(yǎng)床:中國，201210042605.8［P］.2012-07-18.

［9］康愛梅，周欣，胡惠，等.山羊植入式左心室輔助裝置手術(shù)管理［J］.中國比較醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(3):42-44.

［10］王寧，王蕭，王金林.基于動物福利的實驗動物管理［J］.動物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，31(12):148-152.

［11］楊曉.醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室噪聲控制的初步研究［D］.太原:太原理工大學(xué)，2010.

［12］陳細(xì)桃，陳振光.家豬心臟移植的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實驗動物科學(xué)與管理，2002，20(2):50-51.

［13］楊子彬.一例LVAD實驗動物山羊存活287小時的觀察報告［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，1987，4(3):157-162.

［14］胡玉紅.大鼠頸靜脈置管術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實驗動物科學(xué)與管理，1999，16(2):51.

［15］丁諾，徐成瑤.5例左心輔助循環(huán)裝置置入術(shù)病人監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)理研究，2006，20(5):1266-1267.

［16］呂見濤，王國中，李志方，等.波爾山羊的行為觀察及測定結(jié)果［J］.上海畜牧獸醫(yī)通訊，2003，6(1):12-13.

［17］劉蔚東，張陽德，龔連生，等.40例豬原位肝移植成功率分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(8):13-16.

［18］尤思淼，陳為，劉積輝，等.護(hù)理技術(shù)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)動物實驗科研中的應(yīng)用與思考［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(10):1433-1434.