無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合辛伐他汀治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果觀察

宋代黎 邱亦萍 江成養(yǎng)

廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山 528244

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見病、多發(fā)病，是一種不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常并發(fā)呼吸衰竭[1-2]，痰液引流不暢和呼吸肌疲勞是造成COPD 的關(guān)鍵因素，是臨床上較為常見的危重病癥，發(fā)病時均需要及時搶救，嚴(yán)重危害人類健康。近幾年，無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)（NIPPV）即通過面罩、鼻面罩或其他連接裝置進(jìn)行正壓通氣，是搶救呼吸衰竭的新途徑，使用時避免了插管的痛苦，得到患者的青睞，易于接受，降低因有創(chuàng)通氣而造成的所有并發(fā)癥?？蓱?yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭[3-4]。他汀類藥物獨(dú)立于降脂作用之外的多效性，如抗感染、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和恢復(fù)血管功能活性等對慢性肺部炎癥性疾病的作用倍受關(guān)注[5]。辛伐他汀可減輕氣道中性粒細(xì)胞為主的炎癥，保護(hù)肺功能。筆者采用NIPPV 與辛伐他汀結(jié)合使用于治療79例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，并取得較理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

158例均為佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院2011年1月～2012年4月收治的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。COPD的診斷均符合2007年制訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血?dú)夥治鼍息蛐秃粑ソ呦嚓P(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除：①呼吸停止、昏迷、休克；②心肌梗死、低血壓、心律不齊、嚴(yán)重的肝和腎功能疾病；③神志不清；④高誤吸風(fēng)險，分泌物多而黏稠梗阻嚴(yán)重者、上消化道出血；⑤嚴(yán)重面部畸形；⑥對面罩極度不耐受。其中男92例，女66例，年齡 52～86歲，平均（69.8±9.2）歲，病程 6個月～20年，平均（12.9±6.5）年，合并肺心病心力衰竭56例，冠心病患者42例，高血壓患者31例，營養(yǎng)不良28例。并分為兩組，分別為觀察組和對照組，每組各79例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者均簽署了知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病程、血液pH 值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）原發(fā)疾病等方面相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的祛痰、抗感染、吸氧、解痙平喘、控制心衰、小劑量呼吸興奮劑（可拉明0.375～1.125 g 及洛貝林3～15 mg 加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1～2次/d）、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)治療，并在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻罩呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)采用壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，氧流量（FiO2）2～6mL/min。呼吸頻率16～20次/min。吸氣壓（IPAP）8～20cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），范圍在30 cm H2O 之內(nèi)，而呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O，卻由低壓開始慢慢上調(diào)使潮氣量（VT）>300 mL。通氣（MV）>6 L/min。根據(jù)患者指端血氧飽和度（SaO2）、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及患者耐受程度，隔 1～2 h 調(diào)整1次呼吸機(jī)參數(shù)；逐漸增加 IPAP 至 10～20 cm H2O，平均（13.7±2.4）cm H2O。EPAP 從 2～4 cm H2O 開始，平均（3.3±1.2）cm H2O。呼吸頻率為12～16次/min。原則上除吃飯、咳痰外，盡量使用呼吸機(jī)。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上每晚加用口服辛伐他汀20 mg/次，1次/d。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后所有患者均要檢測PaCO2、PaO2、SaO2、血液pH 值等指標(biāo)變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效：明顯改善了肺功能，呼吸困難得到了緩解，有效控制了呼吸系統(tǒng)感染，發(fā)紺消失，血?dú)庵笜?biāo)基本正常，PaO2<8.0 kPa，PaCO2<6.7 kPa；有效：呼吸困難得到了緩解，動脈血?dú)庵笜?biāo)有了明顯的改善，紫紺基本消失，基本控制了呼吸系統(tǒng)感染；無效：所有癥狀和體征均未見明顯改善或甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象?？傆行轱@效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組與對照組的總有效率分別為94.94%和82.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^

兩組患者在治療72 h 后pH 值、PaO2 明顯升高，PaCO2明顯降低，觀察組的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均與對照組比較改善更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療12周后一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）和FEV1 占最大預(yù)計值明顯改善；觀察組的肺功能指標(biāo)均較對照組改善更明顯（P<0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療72 h 后比較，*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

組別例數(shù) PaO（mm Hg）治療前 治療72 h 后PaCO（mm Hg）治療前 治療72 h 后pH治療前 治療72 h 后觀察組對照組79 79 59.51±19.42 58.75±18.45 80.27±11.65△*74.18±12.55△85.41±16.41 86.15±15.13 53.40±14.85△*60.63±13.40△7.18±0.11 7.19±0.09 7.29±0.21△*7.26±0.20△

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05；FEV1：一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量

組別例數(shù) 時間 FEV1（L） FEV1/FVC（%） FEV1 占最大預(yù)計值（%）觀察組79對照組79治療前治療12周后治療前治療12周后1.59±0.21 1.77±0.30△*1.61±0.19 1.67±0.18△54.76±4.23 65.78±5.90△*55.55±4.27 61.79±5.87△45.66±5.31 59.28±6.18△*46.17±4.91 52.39±6.01△

3 討論

COPD 患者具有氣流受限、炎癥反應(yīng)等癥狀，且增高了氣道阻力，增加了呼吸功耗，及呼吸肌疲勞為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病，晚期 COPD 患者常見的并發(fā)癥是Ⅱ型呼吸衰竭，通常氣道阻力逐漸增高，呼吸中樞驅(qū)動增加，通氣功能受阻，導(dǎo)致通氣與血流比例不協(xié)調(diào)，也是COPD 患者急診入院的常見原因[9-10]。目前，隨著對呼吸生理知識的高度了解，及呼吸機(jī)和連接裝置的陸續(xù)提高和改進(jìn)，NIPPV 技術(shù)取得了重大進(jìn)展，其對COPD 合并呼吸衰竭的治療具有獨(dú)特的療效，除藥物治療外，無創(chuàng)正壓通氣是目前治療COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的常用治療方法，并且得到充分肯定[11]。

20 世紀(jì)90年代，NIPPV 已成為COPD 合并呼吸衰竭的一線治療方法[12]。NIPPV 無需氣管插管，主要經(jīng)過鼻面罩，在吸氣時可提供較高的壓力，患者可吸入較充足的通氣量，“放大”潮氣量減輕呼吸做功，在呼氣時無需任何處理即可降低，避免了小氣道及肺泡閉陷，利于呼出時通暢。近年來，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者致命的并發(fā)癥，在搶救和治療過程中，約有1/2 的患者是需要通過氣管插管的機(jī)械通氣進(jìn)行治療。NIPPV 比有創(chuàng)通氣安全、可靠、有效、舒適、易于操作、方便實用，還可根據(jù)情況來間斷使用，人們均可接受，降低因呼吸機(jī)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，不阻礙患者的飲食時間、咯痰和講話，無限制性，患者可隨時使用或終止，減少住院時間及醫(yī)療費(fèi)用[13]。由于無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道，上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)的余地大，保留了對氣道的加溫、濕化和過濾功能[14]。

他汀類藥物是3-甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，是一種既經(jīng)典也有效的降脂藥物，是治療心血管疾病的普遍用藥。最近有文獻(xiàn)[15]報道其顯著的抗炎活性，阻止患者的肺功能下降，通過抑制甲羥戊酸和香葉基焦磷酸香葉酯合成而起到促進(jìn)NO 生成的作用還能夠增加人類血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，也能阻止B 細(xì)胞和T 細(xì)胞繁殖的進(jìn)展，同時還可以使Th1 及Th2 細(xì)胞的比例發(fā)生改變，在COPD 的治療中具有積極的作用。Stacey 等[15 對803例COPD 患者的臨床資料進(jìn)行了分析，所有患者在1995～2005年肺功能監(jiān)測指標(biāo)FEV1 和FVC 的測試次數(shù)為2～4次。分組時根據(jù)他汀類藥物藥物的使用與否，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用藥物者的FEV1 和平均下降程度均明顯比未用者低。他汀類藥物的使用可降低COPD 患者的發(fā)病率和病死率。Siyseth 等[16]對854例COPD 急性發(fā)作后患者使用了回顧性分析，平均追蹤時間1.9年，期間有333例患者死亡。結(jié)果表明使用藥物的病死率為11%，而未使用藥物的病死率為19.1%。辛伐他汀對減少白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子，降低 C-反應(yīng)蛋白水平等具有強(qiáng)有力的抗炎、抗氧化、抗血栓、恢復(fù)內(nèi)皮功能和免疫調(diào)節(jié)功效，能夠抑制多種炎癥細(xì)胞的聚集和趨化，并釋放炎癥因子，抗炎效果明顯。同時還可以拮抗內(nèi)皮素引起的血管收縮、血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，減輕肺血管重構(gòu)；抑制血小板聚集、提高纖溶活性，減少血栓素A2、AngⅡ等收縮因子，從而可能直接擴(kuò)張肺血管。肺小血管內(nèi)微血栓形成能促成特發(fā)性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜。其抗炎作用獨(dú)立于其降脂作用。國外報導(dǎo)辛伐他汀還可以減低COPD 患者病情的惡化[17]。

總之，本研究采用NIPPV 聯(lián)合辛伐他汀進(jìn)行治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結(jié)果表明，其總有效率為94.94%，而對照組只有82.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），兩組患者治療12周后FEV1/FVC 和FEV1 占最大預(yù)計值明顯改善；觀察組的肺功能指標(biāo)均較對照組改善更明顯（P<0.05）。說明NIPPV 聯(lián)合辛伐他汀對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療療效確切，且安全可靠，可明顯改善患者的呼吸功能，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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