胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的應(yīng)用

王廣勝

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外科，湖北宜昌 443000

胰腺癌患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降，術(shù)后死亡率及感染率較高[1]。營(yíng)養(yǎng)支持重要的護(hù)理內(nèi)容，正確有效的飲食護(hù)理可以增加患者營(yíng)養(yǎng)，改善胃癌患者術(shù)后的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比胃腸外營(yíng)養(yǎng)更為安全，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以及時(shí)預(yù)防并糾正營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，并且可以更有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究對(duì)20例胰腺癌術(shù)后患者早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并加強(qiáng)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年8月宜昌中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）40例胰腺癌患者，所有病例均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理檢查確診，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)糖尿病患者，近期內(nèi)為接受或免疫制劑及激素治療。排除近期患有功能性胃腸病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織病、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥及認(rèn)知功能障礙者。其中，男24例，女16例；年齡42～70歲，平均（55.9±2.5）歲；病理類(lèi)型：高分化腺癌16例，中分化腺癌13例，導(dǎo)管細(xì)胞癌11例。將所有患者根據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。兩組患者在年齡、性別、病理類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)方式 兩組手術(shù)方法相同，但術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式不同。但兩組患者能量供應(yīng)按146.3 kJ/kg 計(jì)算，非蛋白熱量/氮為564.3 kJ/kg[5]。①對(duì)照組：采用腸外營(yíng)養(yǎng)，建立靜脈通道，將一定量的葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素脂肪乳劑通過(guò)微量泵從周?chē)o脈或深靜脈勻速輸入到患者的體內(nèi)。其余均混勻在3 L 聚乙烯袋中進(jìn)行滴注（抗生素單獨(dú)滴注）。②觀察組：采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，由我院營(yíng)養(yǎng)科按患者情況進(jìn)行勻漿膳的配置，其中包括雞蛋、牛奶、米粉、奶粉、香菇、白糖、紅棗、油、鹽等，早期將勻漿膳通過(guò)鼻胃十二指腸管注入。其中每天為維持氮平衡，增強(qiáng)患者的免疫功能，滿(mǎn)足機(jī)體的需要，應(yīng)給的蛋白質(zhì)>2 g/kg[4]。過(guò)多的蛋白質(zhì)可增加腎臟的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)氮質(zhì)潴留，并可能導(dǎo)致腹瀉，因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，蛋白質(zhì)的供給控制在總熱量的20%。初次胃腸道輸入者，從1000 kcal/d 開(kāi)始，2～3 d 后逐漸增加至人體需要量[6]。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 ①由于是鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，因此，在鼻飼前護(hù)理人員將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高的意義，方法和醫(yī)患如何配合都向患者和家屬詳細(xì)的進(jìn)行說(shuō)明，取得患者的配合[7]。②鼻飼前首先吸凈咽喉部的分泌物，取右側(cè)臥位，使用前端帶有側(cè)孔的5～6 F軟質(zhì)硅膠胃管，胃管的下端用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管，右手持胃管用拇、食指夾持胃管由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管，插入到胃部，胃管長(zhǎng)度以耳垂-鼻尖-劍突間距離為準(zhǔn)[8]。插入時(shí)無(wú)阻力，則快速向下插入所需長(zhǎng)度。插管操作一定要輕柔，切忌暴力推進(jìn)，以免損傷黏膜。當(dāng)胃管的插入深度達(dá)到標(biāo)記時(shí)，取左側(cè)臥位，可用抽吸胃液法或用聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)氣過(guò)水聲等方法確定胃管在胃內(nèi)[9]。以貼膠將胃管妥善固定后可開(kāi)始緩慢注入患者所需營(yíng)養(yǎng)液。③鼻飼期間環(huán)境應(yīng)保持整潔、安靜、無(wú)強(qiáng)光刺激，認(rèn)真精細(xì)的護(hù)理患者，鼻飼前30 min 不宜翻身或進(jìn)行其他操作。固定胃管用的膠布寬度以1.5～2.0 mm 為宜，膠布要保持干燥，注意檢查膠布處皮膚是否出現(xiàn)損傷，更換時(shí)須先以溫水沾濕以防損傷患者皮膚[10]。每次鼻飼前后用2～3 mL 的溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，嚴(yán)格掌握如真的溫度和濃度，溫度為38～40℃，以防止引起患者腹瀉或腹痛。每次鼻飼前先抽吸患者胃內(nèi)容物[11]。④鼻飼結(jié)束后將胃管末端的蓋子蓋好，以紗布包裹好，待下次鼻飼時(shí)打開(kāi)。做好口腔護(hù)理，每周更換鼻飼管。在輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胃腸耐受情況，注意有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉、明顯胃潴留現(xiàn)象，并觀察患者大便的顏色、性狀及量。若明顯腹脹、胃潴留、反復(fù)呼吸暫停，應(yīng)停止鼻飼，采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)積極預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。并注意觀察營(yíng)養(yǎng)液有無(wú)污染，及時(shí)排除低蛋白血癥引起的腹瀉。加強(qiáng)巡視，預(yù)防少量的營(yíng)養(yǎng)液反流可引起呼吸暫停甚至窒息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水、電解質(zhì)、血糖變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后7 d 時(shí)的胃腸功能情況（反流、腹瀉、腹脹、便秘等）、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化、免疫功能情況，并發(fā)癥（吸入性肺炎、消化道出血、感染等）的發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量。①營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：包括血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白。采集患者清晨空腹肘靜脈血2 mL，放入-40℃冰箱保存，統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)儀器為日本生產(chǎn)的日立7170A 自動(dòng)生化分析儀。②免疫功能：檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后7 d 免疫功能主要檢測(cè)患者傷后7 d 的CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 的變化。采用由美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的用于IMMAGE 800 儀器，測(cè)試方法為免疫比濁法。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）進(jìn)行調(diào)查兩組患者出院前的生活質(zhì)量。共包括四個(gè)維度，軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，前三個(gè)維度有5個(gè)因子，最后一個(gè)維度有4個(gè)因子，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分采用5級(jí)（1～5級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7 d 胃腸功能及并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后7 d 的胃腸功能顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=3.89，P<0.05），并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.85，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表2 兩組術(shù)后7 d時(shí)胃腸功能及并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后7 d 時(shí)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化

營(yíng)養(yǎng)支持7 d 時(shí)的血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)分析（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)分析（±s）

組別例數(shù) 血漿白蛋白（mg/dL）血漿前白蛋白（pg/dL）血紅蛋白（mg/dL）觀察組對(duì)照組20 20 t 值 P 值35.8±6.2 41.3±4.7 5.27<0.05 127.8±10.2 226.3±12.4 8.25<0.05 115.8±24.2 127.8±28.3 5.96<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后7d 時(shí)的免疫功能學(xué)指標(biāo)比較

營(yíng)養(yǎng)支持 7 d 的 CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG， 觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能比較（±s）

表3 兩組患者免疫功能比較（±s）

組別例數(shù) CD4+（%） CD4+/CD8+（%） IgA（g/L） IgG（g/L）觀察組對(duì)照組20 20 t 值 P 值55.12±5.43 45.23±3.56 6.53<0.05 1.92±0.31*1.53±0.27 2.61<0.05 2.81±0.64 2.22±0.53 2.97<0.05 12.12±1.34 9.86±1.22 4.38<0.05

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)方面的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

手術(shù)是治療胰腺癌的重要方法，但手術(shù)使胃的結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，正常生理功能受到了影響，出現(xiàn)胃納不佳，餐后飽脹，消化吸收功能紊亂等癥狀，容易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[12]。營(yíng)養(yǎng)是維持生命、保持健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，在很大程度上飲食對(duì)機(jī)體的功能和狀態(tài)有著重要的影響。營(yíng)養(yǎng)支持作為其中的一個(gè)重要部分，對(duì)其轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。因此，必須采用必要的護(hù)理手段改善患者的飲食狀況，增加營(yíng)養(yǎng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫能力。胃腸外營(yíng)養(yǎng)是常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但往往不能滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，患者一旦營(yíng)養(yǎng)不良住院期間就更容易并發(fā)肺炎及其他部位的感染，甚至胃腸道出血。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在近年來(lái)發(fā)展迅速，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，食物可促進(jìn)胃腸道激素增多，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)且維持全身臟器功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜萎縮、降低腸道通透性、改善黏膜的免疫功能[3]，還可防止菌群失調(diào)，降低腸道內(nèi)膜屏障功能的損害和細(xì)菌內(nèi)毒素的易位，預(yù)防由細(xì)菌或內(nèi)毒素吸收而導(dǎo)致腸源性感染。還能刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血液循環(huán)[13]。此外，食物中的葡萄糖還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞的增生和分化，增加機(jī)體防御能力。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量比較（分，±s）

組別例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組對(duì)照組20 20 t 值 P 值38.2±3.7 33.7±3.6 4.85<0.05 37.5±3.5 32.6±3.4 4.67<0.05 37.6±3.9 35.1±3.1 2.82<0.05 25.6±3.5 28.2±3.2 3.59<0.05

本研究結(jié)果顯示，采用早期腸內(nèi)應(yīng)用的觀察組術(shù)后7 d的胃腸功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組（P<0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持7 d 時(shí)的血漿白蛋白、血漿前白蛋白和血紅蛋白，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持7 d 的CD4+、CD4+／CD8+、IgA、IgG， 觀察組均顯著高于對(duì)照組 （P<0.05）；這提示腸內(nèi)應(yīng)用能夠較好的改善胰腺癌患者術(shù)后的胃腸功能，增加營(yíng)養(yǎng)，提高患者的免疫功能。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)方面的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)胰腺癌患者術(shù)后早期采用腸內(nèi)應(yīng)用可改善患者的體液免疫情況和營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，增加抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)素平衡全面，安全價(jià)廉，合理方便，有利于提高術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]林麗華，楊觀德，吳家園.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（15）：19-20.

[2]Komunm S，Nelwon KA，Wahh D，et al.Gastrointestinal symptom-samong inpatients with advance cancer [J].Am J Hosp pattiar Care，2002，9（5）：351-355.

[3]李慶林，李寶平，賈仙.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌胰腺癌術(shù)后免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47（30）：96-98.

[4]Hadden JW.Immunode ciencv and cancer：prospects for correction[J].Int Immu opharmac，2003，12（3）：1061-1071.

[5]趙亮，于永福，李慧.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在肺癌化療病人中的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18（5）：281-283.

[6]邵燕.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26（1）：111.

[7]鄭家駒.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志，2005，22（2）：13.

[8]王慶喜.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌、胰腺癌術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：專(zhuān)科版，2009，12（5）：59-60.

[9]馬玲，朱丹.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重度胰腺炎中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（4）：81-82.

[10]李?lèi)?ài)霞，張葉鋒，張轉(zhuǎn)玲.胰腺癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：120-121.

[11]楊勇，全志偉，沈定豐，等.術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年胰腺癌、胃癌患者免疫的影響[J].胰腺病學(xué)，2008，2（3）：155-158.

[12]囝瑞君.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，20l0，7（31）：164-165.

[12]蘇惠芳.龐旭峰，李艦.胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（8）：719-720.

[13]許文華.對(duì)重癥急性胰腺炎患者髓內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（11）：101-102.