鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性評價

馮 姍

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南駐馬店 463000

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）病情不穩(wěn)定，臨床癥狀較為嚴(yán)重，且病死率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全。其發(fā)病率在逐漸上升，且有年輕化的趨勢。近年來，隨著介入治療的增多，患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的概率也增多。急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，血小板活化聚集，血小板血栓形成，因此抗血小板治療非常關(guān)鍵。為此本研究觀察了鹽酸替羅非班治療ACS 的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年12月河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的123例均符合ACS分型標(biāo)準(zhǔn)[1]的ACS 患者，按就診順序分為兩組。觀察組62例，其中男34例，女28例，平均年齡（58.8±12.4）歲；對照組61例，其中男32例，女29例，平均年齡（57.4±11.9）歲。所有患者發(fā)病至就診時間為30 min～6 h。入院時進(jìn)行病史咨詢、體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶學(xué)檢測。有以下情況排除：急性Q 波心梗，具有明顯誘因的心絞痛（如心律失常、貧血），妊娠哺乳婦女，近半年內(nèi)曾行血管再造術(shù)，主動脈夾層動脈瘤，近來不規(guī)則出血史，難以控制的嚴(yán)重的高血壓，有重大手術(shù)史或嚴(yán)重肝病、腎病者。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間、合并癥等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組同時常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸甘油治療，觀察組加用替羅非班治療，靜脈負(fù)荷量 0.4 μg/（kg·min）×30 min，維持量 0.1 μg/（kg·min）×24 h。對大于70歲患者可首次劑量減半。療程3～5 d。臨床醫(yī)生可根據(jù)病情選擇抗缺血藥物。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者治療24 h 時肌鈣蛋白T（cTnT）峰值水平，30 d 時主要心臟不良事件的情況、心電圖ST 段回落率、不良反應(yīng)及出血情況。cTnT 的測定：在所有患者入院時及治療24 h 后取清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測cTnT 的含量，試劑盒購自伊利康生物技術(shù)有限公司。觀察主要心臟不良事件[2]（心臟性猝死、新的心肌梗死、頑固性心肌缺血）。心電圖ST 段回落率：于入院時、治療后1、30 d 時做心電圖測量ST 段抬高指數(shù)，ST 段回落＞50%定義為ST 段回落；≤50%為無回落。出血：少量出血包括嘔血、自發(fā)血尿，可察覺出血，血紅蛋白降低：30 g/L＜血紅蛋白降低≤50 g/L；大量出血包括顱內(nèi)出血，明顯出血，血紅蛋白降低＞50 g/L；不明顯出血為血液丟失未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者。血小板減少：以血小板計數(shù)（PLT）與用藥前相比減少50%以上或降至60×109/L 以下為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后24 h 肌鈣蛋白T 峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較

治療前兩組cTnT 峰值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 h 后觀察組cTnT 峰值水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.845，P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后24 h肌鈣蛋白T峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較（±s）

表1 兩組治療前后24 h肌鈣蛋白T峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較（±s）

注：cTnT：肌鈣蛋白 T；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間

時間 組別例數(shù) cTnT 峰值（μg/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）治療前 觀察組對照組62 61 t 值 P 值治療后 觀察組對照組62 61 t 值 P 值1.32±0.46 1.29±0.52 0.339 0.735 0.82±0.36 1.11±0.47 3.845 0.000 185±38 178±37 1.035 0.303 115±42 113±44 0.258 0.797 12.2±2.4 12.4±2.8 0.426 0.671 23.2±3.4 22.4±3.5 1.286 0.201 30.8±5.6 30.2±5.3 0.610 0.543 40.8±7.2 39.2±6.9 1.258 0.211

2.2 兩組ST 段回落率比較

治療30 d 時心電圖ST 段回落結(jié)果顯示，觀察組回落55例（88.7%），對照組回落 42例（68.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.273，P ＜ 0.05）。

2.3 兩組主要心臟不良事件發(fā)生率比較

兩組患者24 h 內(nèi)均未出現(xiàn)病死病例，觀察組30 d 時頑固性心肌缺血2例，發(fā)生新的心肌梗死1例，主要心臟不良事件發(fā)生率為4.84%（3/62），對照組頑固性心肌缺血4例，發(fā)生新的心肌梗死3例，主要心臟不良事件發(fā)生率為11.48%（7/61），兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.813，P ＞0.05）。

2.4 兩組出血并發(fā)癥比較

本研究中出血并發(fā)癥均為皮膚黏膜下少量出血，無大量出血及嚴(yán)重出血現(xiàn)象。觀察組出血發(fā)生率為14.5%，其中口腔黏膜及牙齦出血4例，顯微鏡下血尿2例，鼻衄1例，皮下出血2例。對照組出血發(fā)生率為8.20%，其中口腔黏膜出血3例，皮下出血2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.217，P ＞ 0.05），但有增高趨勢。

3 討論

ACS 是一種臨床急癥，其患病率及病死率較高。其發(fā)病機(jī)制與血小板聚集、冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定破裂、形成血栓都有密切關(guān)系，因此選擇有效藥物抑制血小板的活化、黏附和聚集是治療ACS 的主要方法[3]，很多臨床研究證實抗血小板治療藥物阿司匹林、氯吡格雷可減少心臟缺血事件35%，阿司匹林聯(lián)合肝素可使心臟缺血事件再降25%[4-5]，但此類藥物只能阻止血小板活化中的一條途徑來抑制血小板聚集。且阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可能發(fā)生血小板血栓事件，給臨床治療帶來一定隱患。鹽酸替羅非班是新開發(fā)的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，是一種特異性比較高的衍生物，它具有起效快、半衰期長的特點，給藥5 min對血小板的作用達(dá)96%，血漿半衰期達(dá)到2 h，其通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)GPⅡb/Ⅲa 的交聯(lián)位點，競爭性地抑制血管性假血友病相關(guān)因子或纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，阻止血栓形成。本觀察顯示觀察組治療24 h后cTnT 峰值水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示替羅非班能有效增加患者心肌水平的灌注，減少冠狀動脈微血管栓塞[6]，治療30 d 后心電圖ST 段回落率觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心臟不良事件的發(fā)生率兩分別為4.84%和11.48%，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與觀察周期短、選擇病例較少有關(guān)，但呈下降趨勢，說明鹽酸替羅非班聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等常規(guī)藥物能更徹底地抑制血小板聚集，阻止血小板血栓形成，很好地改善血流分級，提高患者心功能。

替羅非班的主要不良反應(yīng)是血小板減少和各類出血，本結(jié)果顯示兩組均未出現(xiàn)少量出血和（或）大出血，未見血小板明顯減少，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)口腔黏膜及牙齦出血、顯微鏡下血尿、鼻衄，提示在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，適當(dāng)劑量的鹽酸替羅非班治療ACS 安全可靠[7]。由于本觀察病例選擇的局限性且樣本量小，所有病例均未使用靜脈藥物溶栓及介入治療，鹽酸替羅非班適應(yīng)證及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量、范圍仍需要進(jìn)一步研究。

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