急性冠脈綜合征患者血清C-反應(yīng)蛋白、腦利尿鈉肽、D－二聚體水平變化與臨床意義

管 錚

湖南省永州市中心醫(yī)院心血管科，湖南永州 425000

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落及繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征。臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、非ST 段抬高心肌梗死 （NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（STEMI）。隨著人們生活水平提高，此病發(fā)病率日益升高，也成為心臟病患者死亡的主要原因。其發(fā)病急、進(jìn)展迅速，死亡率高。對疾病的早期發(fā)現(xiàn)，病變程度的判斷對疾病早期干預(yù)至關(guān)重要。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)ACS 病程中存在全身性炎癥反應(yīng)，炎性標(biāo)志物在疾病的早期診斷、病程的監(jiān)測、預(yù)后的判斷上有一定的意義[1]，現(xiàn)已經(jīng)在臨床上逐漸開展。本研究旨在探討ACS 患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腦利尿鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）的水平變化在ACS 的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1～12月永州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠脈造影的120例ACS 患者，分為UAP 組62例，急性心肌梗死（AMI）組58例，另選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影的穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組50例及健康對照組42例。其中急性心肌梗死組中男30例，女28例，年齡（66.9±9.6）歲，不穩(wěn)定型心絞痛組中男32例，女30例，年齡（65.5±9.8）歲；穩(wěn)定型心絞痛組中男26例，女24例，年齡（66.6±9.5）歲。對照組中男 22例，女20例，年齡（64.7±9.4）歲，各組間在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例診斷符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）1998 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他心臟病者；②呼吸功能不全，肝腎功能不全及心功能Ⅲ或Ⅳ級；③合并感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾??；④伴腦血管?。虎莞鞣N凝血功能異常血液??；⑥周圍血管病變；⑦近期有嚴(yán)重外傷史和手術(shù)史；⑧近2周內(nèi)使用抗凝藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有研究者入院即取肘正中靜脈血，經(jīng)抗凝，離心，分離血漿。CRP 測定采用免疫速率散射比濁法，BNP 檢測采用免疫比濁法，D-D 水平檢測采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）。

1.2.2 冠脈造影方法及評價(jià) 按照J(rèn)udkins 法[3]檢查，3條主要冠狀動(dòng)脈及大分支任何1條直徑狹窄≥50%則可診斷為冠心病。左前降支（LAD）、回旋支（LCX）或右冠（RCA）中有1 支狹窄者歸為單支病變組，以上2 支和3 支狹窄分別歸為雙支和3 支病變組。左主干（LCM）病變者為雙支病變；LCM 合并RCA 病變則歸為3 支病變，累及3 支病變以上歸為多支病變。

1.2.3 心功能檢測 所有患者入院后3 d 內(nèi)均行超聲心動(dòng)圖檢查，采用美國GE 公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為3 MHz，測量左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)LVEF 將各組患者分為心功能較好（LVEF≥ 50%）的Ⅰ組和心功能欠佳（LVEF＜50%）的Ⅱ組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較采用q檢驗(yàn)。組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI、UAP、SAP 及對照組四組患者 CRP、BNP、D-D水平比較

各組間均值經(jīng)q檢驗(yàn)分析，四組CRP、BNP、D-D 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），AMI 組 CRP、BNP、D-D 水平均明顯高于 UAP 組，UAP 組 CRP、BNP、DD 水平明顯高于SAP 組，三組CRP、BNP、D-D 水平均明顯高于對照組。見表1。

表1 AMI、UAP、SAP 及對照組 CRP、BNP、D-D 水平比較（±s）

表1 AMI、UAP、SAP 及對照組 CRP、BNP、D-D 水平比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與SAP 組比較，#P＜0.01；與UAP 組比較，@P ＜ 0.01；AMI：急性心肌梗死；UAP：不穩(wěn)定型心絞痛；SAP：穩(wěn)定型心絞痛；CRP：C-反應(yīng)蛋白；BNP：腦利尿鈉肽；D-D：D-二聚體

組別例數(shù) CRP（mg/L） BNP（ng/L） D-D（ng/mL）AMI 組UAP 組SAP 組對照組58 62 50 42 19.3±7.2*#@11.2±5.8*#8.6±4.3*3.5±1.5 299.8±40.2*#@162.6±32.3*#62.3±19.6*25.2±12.2 780.6±66.2*#@580.9±56.3*#160.3±29.2*56.2±16.9

2.2 不同病變支數(shù)分組CRP、BNP、D-D 水平比較

經(jīng)過冠脈造影方法發(fā)現(xiàn)，AMI、UAP、SAP 三組170例患者中單支冠脈病變86例，雙支48例，3 支36例。三組間CRP、BNP、D-D 水平經(jīng)q檢驗(yàn)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。3 支病變組 CRP、BNP、D-D 水平明顯高于雙支組，雙支組明顯高于單支組（P＜0.01）。見表2。

表2 不同病變支數(shù)組CRP、BNP、D-D水平比較（±s）

表2 不同病變支數(shù)組CRP、BNP、D-D水平比較（±s）

注：與單支組比較，#P ＜ 0.01；與雙支組比較，*P ＜ 0.01；CRP：C-反應(yīng)蛋白；BNP：腦利尿鈉肽；D-D：D-二聚體

組別例數(shù) CRP（mg/L） BNP（ng/L） D-D（ng/mL）單支組雙支組3 支組86 48 36 7.8±2.3 10.2±2.1#16.2±2.8#*78.9±12.3 192.3±22.0#339.2±23.6#*135.6±23.4 500.6±32.1#720.6±62.8#*

2.3 結(jié)合超聲心動(dòng)圖指標(biāo)進(jìn)行心功能分組，對比分析兩組BNP、D-D 水平

依心功能亞組比較BNP、D-D 水平，經(jīng)q檢驗(yàn)分析比較，BNP、D-D 水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），AMI、UAP 和 SAP 患者心功能Ⅱ組的 BNP 水平顯著高于Ⅰ組（P ＜ 0.01）。見表3。

表3 不同心功能分組各組對象BNP、D-D水平比較（±s）

表3 不同心功能分組各組對象BNP、D-D水平比較（±s）

注：與心功能Ⅰ級比較，*P ＜ 0.01；AMI：急性心肌梗死；UAP：不穩(wěn)定型心絞痛；SAP：穩(wěn)定型心絞痛；BNP：腦利尿鈉肽；D-D：D-二聚體

組別 心功能Ⅰ級例數(shù) BNP（ng/L） D-D（ng/mL）心功能Ⅱ級例數(shù) BNP（ng/L） D-D（ng/mL）AMI 組UAP 組SAP 組38 39 40 130.3±32.6 106.5±30.5 50.6±20.1 653.8±50.6 520.6±52.1 110.4±26.9 20 23 10 320.5±30.6*290.6±31.4*163.5±26.3*823.6±62.3*620.3±51.3*190.6±36.2*

3 討論

不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板活化，局部血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血或壞死是ACS 的病理基礎(chǔ)。心肌缺血及壞死時(shí)會釋放炎癥因子[4]，這些炎癥因子又能夠侵襲不穩(wěn)定斑塊，導(dǎo)致斑塊破裂、局部血栓形成阻塞冠脈，冠脈血流中斷引起心肌缺血綜合征[5]。

CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在組織損傷時(shí)增高，與損傷程度正相關(guān)[6]，其敏感度高。在ACS 患者中心肌缺血或壞死都導(dǎo)致CRP 水平升高，且敏感度高[7]。因此CRP 可用于預(yù)測未來的心血管危險(xiǎn)及發(fā)現(xiàn)早期的ACS。在本研究中，AMI、UAP、SAP 三組不同類型冠心病患者中隨著冠脈損傷的嚴(yán)重程度加重CRP 水平逐漸升高，在不同病變支數(shù)分組中，隨著冠脈損傷范圍的擴(kuò)大BNP 水平逐漸升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在SAP 組中即觀察到CRP 較對照組升高。因此不僅可進(jìn)行危險(xiǎn)分層的判斷而且對CRP 早期診斷有輔助作用。但CRP 對組織損傷的反應(yīng)缺乏特異性，需要排除其他致升高原因。

D-D 是一種分子量最小纖維蛋白降解產(chǎn)物。是反映機(jī)體血液高凝與纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。急性心肌梗死中凝血和抗凝出現(xiàn)失衡，血栓形成，纖溶系統(tǒng)激活，粥樣斑塊中的纖維蛋白降解，經(jīng)活化因子交聯(lián)，纖溶酶水解，生成D-D，因此D-D 水平可顯著升高[8]。UAP 中不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板活化，局部血栓形成，也存在凝血與纖溶平衡紊亂，D-D 也不同程度升高[9]。本研究中，AMI、UAP、SAP 三組不同類型冠心病患者中D-D 水平逐漸升高，在不同病變支數(shù)分組中，隨著冠脈損傷的范圍的擴(kuò)大D-D 逐漸升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其水平變化有利于ACS 的診斷、危險(xiǎn)分層及療效評價(jià)，尤其對于多支病變的動(dòng)脈粥樣硬化患者有較好的診斷價(jià)值[10]。

BNP 是在心室容量過度擴(kuò)張和壓力負(fù)荷過大時(shí)由心室肌細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管等作用。其在心力衰竭的判斷和預(yù)后評價(jià)中已經(jīng)得到證實(shí)和臨床運(yùn)用[11]。近年來Asada 等[12]發(fā)現(xiàn)，低氧誘發(fā)的心肌缺血也導(dǎo)致血漿BNP 水平也明顯升高，而且BNP 水平與心肌缺血成比例，因此BNP 水平不僅能提示缺血損傷，而且能反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度[13]。在本研究中，心功能欠佳組BNP 水平明顯高于心功能正常組。AMI、UAP、SAP三組冠心病患者中隨著冠脈損傷的嚴(yán)重程度加重BNP 水平逐漸升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在不同病變支數(shù)分組中，隨著冠脈損傷的范圍擴(kuò)大BNP 水平逐漸升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不僅說明BNP 在心力衰竭的判斷和預(yù)后評價(jià)中價(jià)值，而且可作為反映冠心病病變程度和范圍的重要指標(biāo)，其水平高低與病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，血清CRP、BNP、D-D 水平與ACS 發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，聯(lián)合檢測血漿CRP、BNP、D-D 水平，不僅能早期發(fā)現(xiàn)ACS，而且能夠反映冠脈損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷。

[1]劉宗莢.急性心肌梗死患者血清 CTnI、D-D、CRP、UA、CK.MB 聯(lián)合檢測的臨床價(jià)值研究[M].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（12）：963-964.

[2]葉任蹇，陸再莢.內(nèi)科學(xué)[J].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：161-162.

[3]孫奡燕，張景軒，葛華.急性冠脈綜合征患者血清hs-CRP、MMP-9與冠脈病變的關(guān)系[J].中國誤診學(xué)雜志，2011， 11（7）：1545.

[4]程麗娟.急性心肌梗死的早期診斷生化指標(biāo)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2006，27（1）：67-69.

[5]胡學(xué)俊，柯永勝.急性冠脈綜合征診治進(jìn)展[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（1）：37-41.

[6]甘富東.急性冠脈綜合征患者C 反應(yīng)蛋白檢測的臨床價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（15）：1157-1159．

[7]陳大宇，劉艷萍.D-二聚體、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及超敏C 反應(yīng)蛋白在老年急性心肌梗死早期診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（12）：2153-2155.

[8]王麗鳳，鄭延松，劉文艷.D-二聚體與急性冠脈綜合征[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（5）：359-360.

[9]鄧曉蘊(yùn)，李莉，譚曉艷.D-二聚體對急性心肌梗死的診治意義[J].中國綜合臨床，2000，16（5）：391-392.

[10]張海燕，白巖松，李春盛.D-二聚體在急診急性心血管疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（1）：92-94.

[11]楊燕輝.急性心肌梗死患者腦鈉肽水平的變化與意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（14）：1095.

[12]Asada J，Tsuji H，Iwasaka T，et al.Usefulness of plasma brain natriuretic peptide levels in predicting dobutamine induced my-ocardial ischemia[J].Am J Cardiol，2004，93：702-704.

[13]王金行，劉柏新，周立平，等.234例急性冠脈綜合征的BNP 及D-二聚體結(jié)果分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40（7）：642-644.