陰道分泌物胎兒纖維連接蛋白與宮頸長(zhǎng)度聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的多中心前瞻性研究

吳 玲 孟海英 梁心玲 潘國(guó)平

廣東省江門市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東江門 529000

早產(chǎn)是指妊娠28～37 孕周發(fā)生的分娩。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%，早產(chǎn)兒死亡率在國(guó)內(nèi)為12.7%～20.8%。早產(chǎn)兒即使存活，亦多有神經(jīng)智力發(fā)育缺陷，因此防止早產(chǎn)是降低圍產(chǎn)兒病死率和提高新生兒素質(zhì)的主要措施之一。相關(guān)研究認(rèn)為在孕22～34+6周對(duì)陰道分泌物中的胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectin，fFN）含量進(jìn)行檢測(cè)，以及陰道超聲波檢驗(yàn)子宮頸的長(zhǎng)度分析，可以有效的對(duì)孕婦早產(chǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[1-2]。本研究選擇孕22～35周，有不規(guī)律宮縮，或有早產(chǎn)高危因素的121例孕婦為研究對(duì)象，探討陰道分泌物fFN 與宮頸長(zhǎng)度測(cè)量聯(lián)合應(yīng)用在早產(chǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值，現(xiàn)將材料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在江門市婦幼保健院住院，孕22～34+6周診斷為晚期先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)的孕婦 121例，孕齡 22～34+6周，產(chǎn)次為（2±1）次。均為單胎。對(duì)所有患者檢測(cè)其宮頸陰道分泌物中fFN，同時(shí)B 超測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，比較其臨產(chǎn)的時(shí)間及孕周情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠12周至不足28周出現(xiàn)少量陰道流血、下腹痛為晚期先兆流產(chǎn)；妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10 min 1次規(guī)律宮縮，伴宮頸管縮短，為先兆早產(chǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

入院診斷為先兆早產(chǎn)，需要住院保胎治療的孕婦121例。患者無(wú)繼續(xù)保胎治療的禁忌證，予保胎治療?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情，并簽訂知情同意書。在研究期限內(nèi)能接受各項(xiàng)檢查、治療措施者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

中度及重度陰道出血、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、有妊娠合并癥、24 h 內(nèi)有性交者。

1.5 研究方法

1.5.1 fFN 檢測(cè) 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取截石位，將無(wú)菌拭子放置于陰道后穹隆10～15 s，采集樣本時(shí)避免被潤(rùn)滑劑、消毒劑等污染。將采集標(biāo)本插入緩沖液中，并充分混合10～15 s，采用固相免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，fFN 試劑盒來(lái)自于美國(guó)Hologic 公司。測(cè)試條于緩沖液中放置10 min 后取出判讀。兩條線為陽(yáng)性，一條線為陰性。陰性者（-）20 min后再次判讀作為最終結(jié)果。陽(yáng)性者其樣本fFN 濃度＞50 ng/mL。

1.5.2 宮頸長(zhǎng)度測(cè)量方法 采用陰道B 超或腹部B 超測(cè)量子宮頸內(nèi)至外口的距離，即宮頸長(zhǎng)度。測(cè)量三次取平均值。宮頸長(zhǎng)度≤3.0 cm 為陽(yáng)性，＞3.0 cm 為陰性。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)本研究患者常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查。臨床觀察與追蹤：比較7、14 d 內(nèi)分娩患者在1周內(nèi)、2周內(nèi)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。敏感性=真陽(yáng)性/患者總數(shù)；特異性=真陰性/健康總?cè)藬?shù)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/陽(yáng)性總數(shù)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/陰性總數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果

同時(shí)行宮頸長(zhǎng)度超聲測(cè)量與fFN 檢測(cè)的121例先兆早產(chǎn)孕婦中，82例孕婦的宮頸長(zhǎng)度≤3.0 cm，其中57例fFN 呈陽(yáng)性，25例呈陰性；39例宮頸長(zhǎng)度＞3.0 cm 的孕婦中，4例fFN 呈陽(yáng)性，35例呈陰性。見表1。

表1 胎兒纖維連接蛋白和宮頸長(zhǎng)度聯(lián)合測(cè)量預(yù)測(cè)價(jià)值[n（%）]

2.2 fFN 聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度對(duì)7、14 d 內(nèi)分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值

fFN 陽(yáng)性對(duì)7 d 內(nèi)分娩預(yù)測(cè)的敏感度為75.44%，特異度為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為100.00%。宮頸縮短（≤3 cm）者7 d內(nèi)分娩的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值分別為52.44%、100.00%、100.00%；二者聯(lián)合7、14 d 內(nèi)分娩預(yù)測(cè)敏感度明顯高于fFN 檢測(cè)和宮頸長(zhǎng)度測(cè)測(cè)量（P<0.05）。見表2。

表2 胎兒纖維連接蛋白和宮頸長(zhǎng)度聯(lián)合測(cè)量對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

3 討論

妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者。如何預(yù)測(cè)和早期診斷早產(chǎn)，從而積極處理，減少早產(chǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，是產(chǎn)前保健的重要任務(wù)之一[3]。

經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，無(wú)論對(duì)有癥狀、無(wú)癥狀低風(fēng)險(xiǎn)、有高危因素者，均能預(yù)測(cè)早產(chǎn)。宮頸長(zhǎng)度>30 mm 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，80%～100%孕婦不會(huì)34周前分娩。有宮縮者，宮頸長(zhǎng)度≤20 mm，20%～50%在7 d 內(nèi)分娩，＞60%在35周內(nèi)分娩。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性[4]。子宮頸的正常長(zhǎng)度為3.8～4.0 cm，若長(zhǎng)度在2.5 cm 以下便屬過(guò)短，占2%，短于2.5 cm 以下者，10個(gè)孕婦中有1個(gè)會(huì)在懷孕34周前早產(chǎn)，機(jī)會(huì)較一般孕婦增加10倍。子宮頸松弛是一個(gè)過(guò)程，先是子宮頸變短，然后擴(kuò)張[5]。以往用窺陰器張開陰道作肉眼檢查子宮頸，僅能觀察得子宮擴(kuò)張，但發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張時(shí)已太遲，陰道超聲波則能看到子宮頸的直切面，及早發(fā)現(xiàn)子宮頸變短的問(wèn)題，這項(xiàng)檢查不會(huì)對(duì)胎兒造成影響[6]。

fFN 為一族高分子糖蛋白，有促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)細(xì)胞與纖維基質(zhì)間連接的生理作用。纖連蛋白與機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)、組織炎癥、纖維化及硬化過(guò)程等有密切關(guān)系[7]。纖維連接蛋白屬于細(xì)胞外基質(zhì)成分，它主要是介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的黏附，增加細(xì)胞的穩(wěn)定性，使細(xì)胞不易隨意游走。纖連蛋白也是一種重要的調(diào)理素，對(duì)嚴(yán)重疾病的診斷有重要價(jià)值。fFN 是由蛻膜和絨毛膜之間細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的蛋白復(fù)合物，位于絨毛膜和蛻膜之間，起到黏附作用[8]。fFN 一般是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，主要檢測(cè)結(jié)果是在22～34周，如果fFN≥50 μg/L，對(duì)早產(chǎn)有預(yù)測(cè)意義，如果先兆早產(chǎn)孕婦中fFN 陰性，則兩周內(nèi)不發(fā)生早產(chǎn)率即陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%[9]。fFN 偏高，可能會(huì)引起細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)黏附過(guò)于緊密，在胚胎發(fā)育的過(guò)程中，細(xì)胞要不斷進(jìn)行分裂分化，胚層形成等，黏附過(guò)緊，可能會(huì)影響這些過(guò)程[10-11]。正常情況下，在孕22周以后，fFN 不應(yīng)被檢測(cè)到。如果母親和胎兒分離，fFN 則泄漏至陰道分泌物中，在正常分娩以前檢測(cè)到fFN，則說(shuō)明孕婦有可能會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。相關(guān)研究表明22～35周fFN≥50 μg/L，單胎低風(fēng)險(xiǎn)孕婦35周前早產(chǎn)發(fā)生率約為3%，陰性預(yù)測(cè)值為98%。7 d 內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率為2.9%，敏感性為90.5%，特異性為83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值13.4%，陰性預(yù)測(cè)值為99.7%。對(duì)有高危因素但無(wú)癥狀者，20 mm<宮頸長(zhǎng)度<30mm，檢查fFN 有助于預(yù)測(cè)早產(chǎn)[12]。有先兆早產(chǎn)癥狀者，20 mm<宮頸長(zhǎng)度<30mm，如fFN 陽(yáng)性，應(yīng)干預(yù)治療。在正常妊娠的22～35周，宮頸陰道分泌物中的fFN 的含量<50 μg/L。在此期間，如 fFN 含量≥ 50 μg/L，則表明有可能發(fā)生早產(chǎn)。有超過(guò)125篇以上的同行評(píng)議類文章在全球各類專業(yè)雜志發(fā)表，均揭示了fFN 檢測(cè)與早產(chǎn)的關(guān)系，在孕32周以前，fFN 檢測(cè)是可靠的，能夠獨(dú)立、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)早產(chǎn)。如果fFN 檢測(cè)結(jié)果是陰性：對(duì)于存在早產(chǎn)癥狀和體征的孕婦，在接下來(lái)的7 d 內(nèi)，有99.5%的孕婦不會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。對(duì)于存在早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕婦，如果在孕22～24周時(shí)，fFN 的檢測(cè)結(jié)果是正常的，則有<1%的孕婦在28周前有發(fā)生早產(chǎn)的可能性。如果fFN 檢測(cè)結(jié)果是陽(yáng)性：對(duì)于存在早產(chǎn)癥狀和體征的孕婦，在接下來(lái)的7 d 內(nèi)，有>40%的孕婦會(huì)發(fā)生早產(chǎn)。孕24周fFN 檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的孕婦，在接下來(lái)的4周內(nèi)，發(fā)生早產(chǎn)的概率比孕22～24周fFN 檢測(cè)結(jié)果為陰性的孕婦高將近60倍。本研究結(jié)果顯示同時(shí)行宮頸長(zhǎng)度超聲測(cè)量與fFN 檢測(cè)的121例先兆早產(chǎn)孕婦中，82例孕婦的宮頸長(zhǎng)度≤3.0 cm，其中57例fFN 呈陽(yáng)性，25例呈陰性；39例宮頸長(zhǎng)度＞3.0 cm 的孕婦中，4例fFN 呈陽(yáng)性，35例呈陰性；fFN 陽(yáng)性對(duì)7 d 內(nèi)分娩預(yù)測(cè)的敏感度為75.44%，特異度100.00%，陰性預(yù)測(cè)值100.00%。宮頸縮短（≤3 cm）者7 d 內(nèi)分娩的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值分別為52.44%、100.00%、100.00%；聯(lián)合7、14 d 內(nèi)分娩預(yù)測(cè)敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%。結(jié)果表明陰道分泌物fFN 比宮頸長(zhǎng)度對(duì)預(yù)測(cè)7 d 及14 d內(nèi)分娩有較高的陰性預(yù)測(cè)值及特異度，超聲宮頸長(zhǎng)度測(cè)量聯(lián)合可進(jìn)一步提高其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度，提高對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。

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