反復(fù)自然流產(chǎn)患者主動(dòng)免疫治療前后封閉抗體變化對(duì)再次妊娠的影響研究

范開(kāi)蓉 吳侃倪 李麗琴 陳 艷

廣東省韶關(guān)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東韶關(guān) 512026

反復(fù)自然流產(chǎn) （recurlmnt spontaneous abortions，RSA）發(fā)生于妊娠早期，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，其發(fā)病原因除了涉及胚胎畸形、遺傳學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、病毒感染以及解剖學(xué)外，有30%～40%的RSA 患者流產(chǎn)原因不明[1]，在諸多病因中，又以免疫因素最為重要。近年來(lái)，隨著生殖醫(yī)學(xué)尤其是免疫學(xué)的不斷發(fā)展，尤其在20 世紀(jì)70年代末人們成功將人類白細(xì)胞抗原（HLA）進(jìn)行分型之后[2]，許多學(xué)者注意到HLA以及相關(guān)免疫應(yīng)答與女性妊娠中發(fā)生的各種異常現(xiàn)象尤其是RSA 有重要關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道[3]，RSA 患者的封閉抗體（blocking antibody，BA）陽(yáng)性率極低，而應(yīng)用患者配偶或健康第三者的淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療促進(jìn)患者成功分娩臨床多有報(bào)道，成為目前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界關(guān)注并研究的重要課題之一。本研究對(duì)BA 陰性的RSA 患者應(yīng)用其配偶患者或者健康第三者的淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，并在治療過(guò)程中對(duì)BA 進(jìn)行檢測(cè)，觀察其變化對(duì)再次妊娠的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月～2011年5月，韶關(guān)市婦幼保健院對(duì)就診的860例RSA 患者采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）對(duì)BA 進(jìn)行了測(cè)定，其中820例患者BA 呈陰性，本研究以此820例BA患者作為研究對(duì)象，年齡 25～37歲，平均（31.6±3.8）歲；流產(chǎn)次數(shù)最少3次，最多7次，平均4.2次；流產(chǎn)天數(shù)最短48 d，最長(zhǎng) 126 d，平均（69.5±4.2）d。所有患者染色體檢測(cè)均正常，其配偶精液檢查各項(xiàng)參數(shù)正常。排除下列標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連；子宮先天畸形；甲狀腺功能異常；合并生殖道感染以及抗核抗體與抗心磷脂抗體異常者。所有患者及其配偶以及健康第三者都簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 淋巴細(xì)胞免疫治療 對(duì)820例RA 陰性患者采取淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療。淋巴細(xì)胞應(yīng)首選患者配偶，均排除梅毒螺旋體、艾滋病及肝炎病毒后方視為合格。如患者配偶有任一項(xiàng)不合格者，即視為不合格，并重新應(yīng)用健康第三者的淋巴細(xì)胞進(jìn)行治療。健康第三者可由患者自愿選擇，經(jīng)血清檢測(cè)肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢測(cè)均為陰性且無(wú)血緣關(guān)系的健康男性血源提供者。所有BA 患者均自愿接受治療。

無(wú)菌抽取供者外周血30 mL，用適量肝素抗凝，無(wú)菌操作下分離淋巴細(xì)胞，將淋巴細(xì)胞制成濃度為 （40～70）×106/mL 的懸液，一次性注射器抽取3 mL 淋巴細(xì)胞懸液，均在患者前臂分6～8個(gè)點(diǎn)皮下注射，30 min 后觀察注射局部有無(wú)反應(yīng)，若注射局部出現(xiàn)紅腫、水泡等不良反應(yīng)，可采取冷敷、抗感染及抗過(guò)敏等對(duì)癥治療。每隔3周皮下注射1次，3次為1 療程，治療結(jié)束后隔2周復(fù)查BA。治療過(guò)程中應(yīng)注意避孕，若復(fù)查BA 呈陽(yáng)性應(yīng)盡快在6個(gè)月內(nèi)考慮受孕；若復(fù)查BA 仍為陰性者可建議患者自愿選擇與本人無(wú)血緣關(guān)系的健康第三者男性提取淋巴細(xì)胞，第2次采取主動(dòng)免疫治療，仍為每3周1次，3次為1個(gè)療程，隔2周后再?gòu)?fù)查。當(dāng)確診患者再次懷孕后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)采取1個(gè)療程的淋巴細(xì)胞免疫維持治療，療法同前，直到孕16～20周。指導(dǎo)患者妊娠后避免勞累，注意休息，妊娠早期不宜性生活，保持精神愉快，觀察妊娠早期反應(yīng)。

1.2.2 BA 檢測(cè) 820例RSA 患者在采取免疫治療前后均進(jìn)行BA 檢測(cè)。抽取患者外周血2 mL，無(wú)菌操作下常規(guī)分離血清，采用ELISA 法進(jìn)行測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.3 妊娠成功判斷標(biāo)準(zhǔn)

孕齡>5個(gè)月，B 超檢查胎兒無(wú)異?；蚍置涑苫顙雰簽槿焉锍晒?。同時(shí)觀察主動(dòng)免疫治療的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件包處理分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)免疫治療前后BA 變化

860例RSA 患者主動(dòng)免疫治療前僅有40例患者BA陽(yáng)性，陽(yáng)性率僅有4.65%（40/860）；820例BA 陰性RSA 患者在接受主動(dòng)免疫治療1個(gè)療程后，BA 陽(yáng)性率為75.24%（617/820），其余仍為陰性的203例患者進(jìn)行下一個(gè)療程的治療，2個(gè)療程后復(fù)查 BA 陽(yáng)性率為86.59%（710/820），與治療前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 再次妊娠成功率

820例BA 患者經(jīng)免疫治療后，803例獲得再次妊娠，包括2例宮外孕，8例孕齡不足5個(gè)月其妊娠結(jié)局未清者，確認(rèn)再次妊娠者749例，不足5個(gè)月流產(chǎn)44例，再次妊娠成功率為94.13%（705/749），均為單胎，其中BA 陽(yáng)性者再次妊娠成功率為95.23%（698/733），BA 陰性者再次妊娠成功率為43.75%（7/16），BA 陽(yáng)性者再次妊娠成功率顯著高于陰性者（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 免疫治療后BA抗體陽(yáng)性與陰性者再次妊娠成功率比較（例）

2.3 不良反應(yīng)

參與主動(dòng)免疫治療的820例BA 陰性患者無(wú)一例發(fā)生皮疹、過(guò)敏反應(yīng)以及乙型肝炎、艾滋病等傳染病，無(wú)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，無(wú)一例新生兒有出生畸形及血小板減少癥。

3 討論

妊娠的過(guò)程類似于半同種移植[4]，母體妊娠的正常維持，一方面依靠母體自身的正常免疫反應(yīng)，另一方面還需要其他免疫調(diào)節(jié)作用的配合，如BA 這種特異性抗體的封閉效應(yīng)。BA 既能通過(guò)與母體的細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞相結(jié)合[5]，使其細(xì)胞毒性作用受到封閉，從而阻止其對(duì)胚胎父系抗原的殺傷，又能通過(guò)與胚胎細(xì)胞上的抗原相結(jié)合，從而發(fā)揮阻斷母體淋巴細(xì)胞至胚胎細(xì)胞的通路，保護(hù)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞或胎兒遭受免疫排斥[6]。此外，母體還能產(chǎn)生抗BA 的特異性抗體，在母胎發(fā)生免疫應(yīng)答后，與其中有害的免疫細(xì)胞及有關(guān)因子發(fā)生阻斷作用，從而有助于維持妊娠的繼續(xù)[7]。BA 從妊娠早期開(kāi)始產(chǎn)生，到3個(gè)月內(nèi)濃度最高，后呈逐漸降低的趨勢(shì)，直至分娩時(shí)濃度又升高，BA 濃度可隨著妊娠次數(shù)的增加而相應(yīng)遞增。RSA 患者體內(nèi)缺乏BA，致使母體對(duì)胚胎的保護(hù)作用弱于對(duì)胚胎的免疫損傷作用，胚胎最終因得不到保護(hù)遭受排斥而發(fā)生流產(chǎn)[8]。

很多研究認(rèn)為，RSA 的發(fā)生與母體缺乏BA 有關(guān)，患者流產(chǎn)次數(shù)越多，其體內(nèi)就越有可能缺乏BA[9]。使用患者配偶或健康無(wú)血緣關(guān)系的第三者淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療多有報(bào)道[10]，該治療方法主要是利用配偶或健康第三者淋巴細(xì)胞注射給患者后，刺激患者免疫耐受機(jī)制，誘導(dǎo)其體內(nèi)產(chǎn)生BA，從而發(fā)揮阻斷胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別并殺傷的作用，使胚胎受到保護(hù)并順利發(fā)育，而且由于反復(fù)刺激患者的免疫耐受，其免疫記憶提高，有助于再次妊娠成功。

筆者對(duì)820例BA 陰性的RSA 患者實(shí)施3次為1個(gè)療程的淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療后，1個(gè)療程后BA 陽(yáng)性率為75.24%，2個(gè)療程后BA 陽(yáng)性率為86.59%，與治療前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。820例BA 患者經(jīng)免疫治療后，803例獲得再次妊娠，除去宮外孕、孕齡不足5個(gè)月妊娠結(jié)局未清及流產(chǎn)者外，再次妊娠成功率為94.13%，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果接近[11]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)免疫治療并未對(duì)母嬰產(chǎn)生不良反應(yīng)，本研究未出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、生長(zhǎng)畸形及新生兒血小板減少癥，未發(fā)生母體傳染病及皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，說(shuō)明主動(dòng)免疫治療對(duì)母嬰有較高的安全性。研究還表明，BA 陽(yáng)性者再次妊娠成功率為95.23%，BA 陰性者再次妊娠成功率為43.75%，BA 陽(yáng)性者再次妊娠成功率顯著高于陰性者（P<0.01），表明經(jīng)過(guò)主動(dòng)免疫治療后，母體BA 增加，免疫耐受形成，有助于保護(hù)胎兒，因此顯著提高了妊娠再次成功率。這個(gè)結(jié)果證實(shí)了RSA 發(fā)病機(jī)制與免疫機(jī)制有關(guān)的觀點(diǎn)，也進(jìn)一步證實(shí)了淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療RSA 患者的有效性。此外，經(jīng)主動(dòng)免疫治療后BA 仍陰性者也有43.75%再次妊娠成功的可能，表明主動(dòng)免疫治療誘發(fā)了患者的免疫機(jī)制，增強(qiáng)了患者的封閉效應(yīng)[12]，但是如繼續(xù)妊娠，發(fā)生再次流產(chǎn)的幾率仍然較高，表明免疫治療前后BA 的變化可預(yù)后再次妊娠的結(jié)局。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于RSA 患者再次妊娠前進(jìn)行BA 檢測(cè)，并對(duì)陰性者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，對(duì)指導(dǎo)再次妊娠并提高再次妊娠成功率非常重要。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于RSA 患者進(jìn)行BA 檢測(cè)非常必要，對(duì)于BA 陰性者，應(yīng)及時(shí)采取淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，有助于提高BA 陽(yáng)性率，有效提高再次妊娠成功率，且該療法母嬰安全性高，方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)患者再次妊娠及提高再次妊娠成功率有很好的指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于經(jīng)免疫治療后RA 仍未陰性或雖為陽(yáng)性妊娠仍然失敗的病例，可能存在其他未知原因，需要筆者進(jìn)行更深入的探索。

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