我院2010年至2011年臨床常見病原菌耐藥性變化分析

胡發(fā)明，史 華

(河北省荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊州 434000)

隨著各類抗菌藥物的廣泛使用，臨床耐藥細(xì)菌不斷被選擇，導(dǎo)致耐藥率發(fā)生變化。了解病原菌耐藥性變化的特點(diǎn)，有助于臨床有針對(duì)性地采取相應(yīng)的治療措施，保證抗菌療效，同時(shí)也有利于醫(yī)院管理層及早采取干預(yù)措施，避免病原菌耐藥情況的惡化或失控。筆者收集并分析了2010年和2011年醫(yī)院的相關(guān)資料，比較常見致病菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥情況，以期為臨床合理用藥、有針對(duì)性地管控抗菌藥物使用提供參考。

1 資料與方法

來源于2010年和2011年醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室的臨床病原菌耐藥相關(guān)資料。菌種鑒定采用常規(guī)方法或API及VITEK鑒定系統(tǒng)鑒定。藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(KB)法。藥敏紙片和MH培養(yǎng)基為美國(guó)BD公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922和對(duì)β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物進(jìn)行質(zhì)量控制的大腸埃希菌ATCC35218，均由復(fù)旦大學(xué)抗生素研究所提供。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所(CLSI)2005年版的規(guī)定，頭孢哌酮舒巴坦依據(jù)Pfizer制藥公司的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的確證采用雙紙片法，抗菌藥物紙片為頭孢噻肟克拉維酸(30 μg/10 μg)和頭孢他啶克拉維酸(30 μg/10 μg)。對(duì)2010年和2011年臨床常見致病菌的耐藥情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 常見病原菌檢出率

2010年檢出臨床常見的7類病原菌共計(jì)1 086株，2011年增加到1 680株，增加了54.70%。其中，大腸桿菌的檢出率上升明顯，其余菌種則變化不大。具體見表1。

表1 2010年和2011年常見病原菌檢出率統(tǒng)計(jì)

2.2 葡萄球菌耐藥率

2010年，檢出的金黃色葡萄球菌中，83株(69.17%)進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)，其中28株(33.73%)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，55株(66.27%)為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA);217株(52.42%)凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)，其中 163株(75.12%)為耐甲氧西林 CNS(MRCNS)，54 株(24.88%)為甲氧西林敏感 CNS(MSCNS)。2011年，檢出的金黃色葡萄球菌中，188株(100%)進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)，其中 MRSA 49 株(26.06%)，MSSA 139 株(73.94%);CNS 591株(100.00%)CNS，其 中 多 重 耐 藥 的 MRCNS 475株(80.37%)，MSCNS 116 株(19.63%)。具體耐藥情況見表2?？梢?，所有葡萄球菌菌株對(duì)青霉素的耐藥率都超過80%，對(duì)紅霉素和四環(huán)素類的耐藥率也都超過30%;MRSA和MRCNS僅對(duì)利福平和萬古霉素的耐藥率低于30%。

表2 2010年和2011年出的葡萄球菌耐藥率比較(%)

2.3 大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥率

2年大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的檢出率均較高，且產(chǎn)ESBLs菌株所占比例很大。2010年產(chǎn)ESBLs菌株占47.46%，其中大腸桿菌占51.52%，肺炎克雷伯菌占39.84%;2011年產(chǎn)ESBLs菌株占 49.61%，其中大腸桿菌占 56.94%，肺炎克雷伯菌占36.36%。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低，對(duì)碳青霉烯類全部敏感，對(duì)部分頭霉素類、阿米卡星和頭孢他定也有一定的敏感性，其中大腸桿菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥明顯。具體見表3。

表3 兩年檢出的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率比較(%)

2.4 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌耐藥率

除了頭孢噻肟外，綠膿桿菌、其他假單胞菌、不動(dòng)桿菌對(duì)所選抗生素的耐藥率都不很高，但綠膿桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率由2007年的9.8%上升到2011年的15.27%。具體見表4。

表4 兩年檢出的非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥率比較(%)

3 討論

2011年病原菌送檢率較2010年明顯增加，顯示該院抗菌藥物敏感性檢測(cè)工作逐漸日?；ㄟ^細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)合理選用抗菌藥物，反映了醫(yī)院在抗菌藥物使用方面逐漸由經(jīng)驗(yàn)性用藥向有針對(duì)性地個(gè)體化用藥方面改進(jìn)。病原菌的檢出率在一定程度上反映了臨床感染性疾病的致病菌比率。統(tǒng)計(jì)顯示，該院大多數(shù)菌種的檢出率沒有大的變化，這與雷金娥等[1]報(bào)道的結(jié)果一致;但2011年大腸桿菌的檢出率較2010年明顯增加，顯示醫(yī)院大腸桿菌的感染率有所增加，應(yīng)加以關(guān)注。

金黃色葡萄球菌是臨床常見的致病菌之一，其中MRSA是導(dǎo)致感染治療失敗的主要原因。由表2可見，對(duì)于甲氧西林敏感的葡萄球菌，除大環(huán)內(nèi)酯類抗生素外，大多數(shù)藥物都可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇，但MRSA和MRCNS對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較高，不能作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇。葡萄球菌對(duì)利福平的耐藥率較低，這與寧紅[2]報(bào)道的結(jié)果一致，主要是由于該藥不良反應(yīng)較多(惡心嘔吐及肝功能損害等)，導(dǎo)致其使用率較低。細(xì)菌對(duì)利福平容易產(chǎn)生耐藥性，一般不作常規(guī)使用，但當(dāng)葡萄球菌感染患者使用其他藥物效果不好時(shí)，可以考慮使用。萬古霉素仍是醫(yī)院治療MRSA和MRCNS感染的主要藥物，目前臨床尚未分離出耐藥株，這與醫(yī)院對(duì)萬古霉素的分級(jí)管理、嚴(yán)格控制使用相關(guān)。

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染是當(dāng)前臨床細(xì)菌感染的主要表現(xiàn)形式之一，涉及菌種主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌。該院2011年這2種病菌的檢出率較2010年明顯增加，其中產(chǎn)ESBLs大腸桿菌增加更明顯，產(chǎn)酶率超過50%，比國(guó)內(nèi)報(bào)道的38.9%更高，而肺炎克雷伯菌產(chǎn)酶率與國(guó)內(nèi)報(bào)道的39.1%一致[3]。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌檢出率的增加與醫(yī)院大量地使用喹諾酮類藥物和不含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的β－內(nèi)酰胺藥物有關(guān)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染是該院需重點(diǎn)關(guān)注的耐藥菌感染類型。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，可使氧亞氨基β－內(nèi)酰胺酶抗生素失活，故產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等均有不同程度的耐藥性，且對(duì)部分其他類抗菌藥物如喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基苷類都有一定的耐藥性。本統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映出產(chǎn)ESBLs菌的耐藥率要明顯高于非ESBLs，這與郭彥言等[4]報(bào)道的結(jié)果一致。近年來，喹諾酮類藥物的大量使用，導(dǎo)致這兩類致病菌的耐藥菌株大量出現(xiàn)，喹諾酮類作為傳統(tǒng)的抗革蘭陰性桿菌藥物的地位受到挑戰(zhàn)，建議控制其使用，不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。表3顯示，2011年產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶和氨曲南的耐藥率顯著高于2010年，這可能與這2個(gè)品種的大量使用而未受有效控制有關(guān)，須引起重視。有關(guān)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療用藥，碳青霉烯類顯示出較高的敏感性，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥品種，可于菌種確定后使用;其他品種如頭霉素類和阿米卡星也有較高的敏感性[5]，主要是由于頭霉素類對(duì)酶的穩(wěn)定性較好，但目前醫(yī)院尚未引入有關(guān)品種，阿米卡星有耐酶屬性，且臨床應(yīng)用較少，在無禁忌證的情況下可在臨床作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。

非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌，已逐漸成為院內(nèi)感染的重要病原菌，近年來這2種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性在增加，它們通過產(chǎn)生多種酶(包括超廣譜β－內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶)、增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)、降低膜通透性等多種途徑造成多重耐藥[6]。表4顯示，該院2年中非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌在檢出菌中所占比率都較小，且其耐藥率無大的變化。除頭孢噻肟外，該類細(xì)菌對(duì)大部分氨基苷類、第3代及第4代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類，甚至部分廣譜青霉素類都有較好的敏感性。但必須注意，綠膿桿菌及部分其他假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率有上升趨勢(shì);頭孢他啶是該院比較常用的第3代頭孢類抗生素，其對(duì)革蘭陰性桿菌的效果比較好，但縱觀2年的細(xì)菌耐藥率，綠膿桿菌對(duì)其耐藥率變化不大，而其他假單胞菌和不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率則明顯升高。

綜上所述，該院臨床致病菌以產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥為主要特征，尤其是大腸桿菌產(chǎn)ESBLs率的提高，應(yīng)采取措施，有針對(duì)性地進(jìn)行防控;雖然葡萄球菌屬和非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的耐藥現(xiàn)象目前尚不嚴(yán)重，但也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控。

[1]雷金娥，梁宗強(qiáng).2008年我院感染性病原菌的分布及藥物敏感性分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(12):29 －30.

[2]寧 紅.我院2006年臨床病原菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥房，2008，19(20):1 559－1 561.

[3]汪 復(fù).2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[J].中國(guó)感染與化療雜志，2006，6(5):289.

[4]郭彥言，李 艷.尿路感染大腸埃希菌產(chǎn)AmpC酶和超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)及分析[J].中國(guó)藥房，2008，19(14):1 069－1 071.

[5]余 嫻，凌保東，雷 軍.某院產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶臨床分離革蘭陰性桿菌的耐藥性及基因型分析[J].中國(guó)藥房，2007，18(1):25.

[6]王 輝，陳民均.非發(fā)酵糖革蘭氏陰性桿菌的耐藥發(fā)展研究進(jìn)展[J].中國(guó)抗生素雜志，2004，29(4):193 －195，216.