顱咽管瘤和Rathke囊腫圍手術(shù)期水鈉紊亂的發(fā)生特點(diǎn)及其處理☆

曹永福漆松濤 劉憶 潘軍

顱咽管瘤(craniopharyngioma,CP)和Rathke囊腫(Rathke cleft cyst,RCC)是鞍區(qū)常見的兩類病變，都類似起源殘留顱咽管上皮細(xì)胞,具有非常相似的臨床表現(xiàn)[1]，都以手術(shù)為最主要的治療方式[1-3]，術(shù)后以尿崩癥(Diabetes insipidus DI)和鈉代謝紊亂為最常見并發(fā)癥[4]，通過對(duì)比研究其發(fā)生發(fā)展的共性以及特異性，更好的預(yù)測(cè)并實(shí)施個(gè)體化治療,對(duì)提高臨床療效有著重要意義。本文回顧性的分析我科2004～2011年間手術(shù)治療的CP和RCC圍手術(shù)及隨訪期水鈉紊亂的臨床資料，探究對(duì)比兩者水鈉代謝紊亂發(fā)生發(fā)展規(guī)律，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2004年1月至2011年12月南方醫(yī)院手術(shù)治療的CP和RCC患者資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為CP或RCC，并且經(jīng)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)或MRI隨訪瘤體全切除的患者；②術(shù)前及術(shù)后1～14d內(nèi)尿量、尿滲透壓、血鈉、血漿滲透壓、MRI、病理結(jié)果及兒童體重等資料完整；③術(shù)后≥3個(gè)月隨訪的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)腎性尿崩的疾患(如糖尿病、腎臟疾病、心衰等疾病)；圍手術(shù)期死亡或嚴(yán)重顱內(nèi)感染的患者。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)檢索出285例，納入216例，根據(jù)病理分為CP組和RCC組(納入病例中有水鈉代謝紊亂時(shí)均有對(duì)癥支持治療)。通過PACS影像系統(tǒng)及紙質(zhì)病案收集一般資料和觀測(cè)指標(biāo)。觀測(cè)指標(biāo)：病理結(jié)果、24h尿量、每小時(shí)尿量、尿滲透壓、尿鈉、血鈉、血漿滲透壓、兒童體重及隨訪期尿量。電話隨訪；建立SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DI：①成人尿量＞250mL/h、連續(xù)2h或者尿量＞3000mL/d ，尿比重＜1.005[5]；②兒童尿量＞3mL/(kg.h)，尿比重＜1.005[6]。低鈉血癥：血鈉＜135mmol/L(嚴(yán)重低鈉血癥：血鈉＜120mmol/L)。高鈉血癥：血鈉＞150mmol/L。DI程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：尿量 250 mL/h～350mL/h；②中度：尿量＞350mL/h～450mL/h；③重度：尿量＞450mL/h[7]。抗利尿激素異常綜合證[8](syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)：稀釋性低血鈉＜135mmol/L、尿鈉＞20mmol/L、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)≥5 cmH2O；腦性鹽耗綜合癥[9](cerebral salt wasting syndrome，CSWS)：真性 低 血 鈉 ＜135mmol/L、尿 鈉 ＞20mmol/L、CVP＜5 cmH2O。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS19.0處理，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis test及Mann-Whithey U-test，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共入選216例患者。178例CP中男124例，女54例，年齡1～66歲，平均27.64歲。38例RCC中男16例，女22例，年齡14～72歲，平均39.26歲。

2.2 DI發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 見表1。術(shù)后1～14d內(nèi)DI總體發(fā)生率95.4%(206/216)，相比RCC組(30/38，78.90%)，CP組(176/178，98.90%)術(shù)后DI發(fā)生率高(χ2=14.08，P=0.003)；兩組術(shù)后DI發(fā)生都以第1天為主，且CP組(20/38，52.60%)較RCC組(110/178，61.80%)發(fā)生率高(χ2=0.54，P=0.606)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)；兩組DI最嚴(yán)重時(shí)24h尿量平均值分別為5474mL和4273mL(U=110.00，P=0.047)，且CP組嚴(yán)重DI持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(其中位數(shù)CP組5.5dvs.RCC組3.0d，U=4296，P=0.0001)。

表1 術(shù)后1～14d尿崩發(fā)生發(fā)展以及長(zhǎng)期尿崩情況

2.3 DI嚴(yán)重程度 兩組病例中均以輕、中度DI為主；相比RCC組，重度DI在CP組中多見；兩組DI嚴(yán)重程度分別為：CP組未發(fā)生DI 1.10%(2例)，輕度DI 39.30%(70例)，中度DI 36.00%(64例)，重度DI 23.60%(42例)；RCC組中分別為21.10%(8例)、47.40%(18例)、26.30%(10例)、5.30%(2例)，兩組在DI輕重方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=507，P=0.004，圖2)。

2.4 遠(yuǎn)期DI發(fā)生率、術(shù)后1～14d血鈉與其發(fā)生的關(guān)系 隨訪期3個(gè)月以上DI發(fā)生率CP組顯著高于RCC組(94/178，52.8%vs.4/38，10.5%；χ2=11.29，P=0.004，表1)。在兩組病例中術(shù)后即發(fā)生尿崩并持續(xù)＞5d的患者中，持續(xù)性血鈉＞145 mmol/L和血鈉≤145 mmol/L的病例其長(zhǎng)期尿崩的發(fā)生率分別為78.90%(15/19)和48.00%(12/25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.36P=0.037)。

2.5 低鈉血癥發(fā)生情況術(shù)后1～14d內(nèi)低鈉血癥總體發(fā)生率44.40%(96/216)；兩組低鈉血癥的發(fā)生率相當(dāng)(44.9%vs.42.1%,χ2=0.051,P=0.821，表2)，術(shù)后開始低鈉血癥都集中在第2、3天或第7、8天為主(63.70%vs.75.00%,U=1084.5,P=0.949)，呈現(xiàn)兩個(gè)顯著的波峰(圖3)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 低鈉血癥的嚴(yán)重程度及變化規(guī)律 相比RCC組，CP組低鈉血癥更為嚴(yán)重，但都趨向于在術(shù)后第8天達(dá)到高峰；兩組最低血鈉的平均值分別為124.0mmol/L、129.4mmol/L(u=54.00,P=0.023)；其所處時(shí)間點(diǎn)的中位數(shù)相當(dāng)，均在術(shù)后第8天(U=5256,P=0.189,圖4)。

2.7 術(shù)后水鈉紊亂類型 兩組術(shù)后水鈉代謝紊亂類型復(fù)雜多樣，但均以尿崩合并低鈉血癥最常見，占43.51%(94/216)。CP組中尿崩合并低鈉血癥43.80%(78例)、單純尿崩者23.60%(42例)、尿崩合并高鈉血癥者31.50%(56例)、無水鈉代謝紊亂1.10%(2例)；其在RCC組中分別為42.10%(16例)、26.30%(10例)、10.50%(4例)、21.10%(8例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.96，P=0.002)。

圖1 顱咽管瘤和Rathke囊腫術(shù)后首次尿崩時(shí)間點(diǎn)在第1d為著，兩者的曲線相似，均在第1天為曲線高峰

圖2 顱咽管瘤和Rachke囊腫術(shù)后以輕中度尿崩為主，相比RCC組，CP組術(shù)后發(fā)生重度尿崩癥常見；相比CP組，RCC組術(shù)后無尿崩癥發(fā)生常見

表2 術(shù)后1～14d低鈉血癥發(fā)生發(fā)展情況

3 討論

CP和RCC是鞍區(qū)常見的兩類病變，兩者在發(fā)生學(xué)上有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。目前認(rèn)為RCC起源于垂體前、后部之間殘留的Rathke裂腔隙，而CP則起源于Rathke囊的殘余上皮細(xì)胞[1]，兩者均與下丘腦-垂體軸關(guān)系密切，手術(shù)切除易導(dǎo)致抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)代謝紊亂從而出現(xiàn)水鈉代謝紊亂。目前針對(duì)CP和有癥狀的RCC最主要的治療方式是手術(shù)切除[1-3]，術(shù)后水鈉代謝紊亂是最常見的并發(fā)癥[4]，對(duì)其發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)和及時(shí)處理對(duì)提高療效有著重要意義。

圖3 顱咽管瘤和Rathke囊腫術(shù)后發(fā)生低鈉血癥均在第2天或第7天為著，曲線圖具有相似性。表現(xiàn)在相同時(shí)間點(diǎn)有相似的波峰

圖4 與Rathke囊腫比較，顱咽管瘤組PT6、QR較之大，提示CP組低鈉血癥較之嚴(yán)重，上下波動(dòng)較之嚴(yán)重

文獻(xiàn)報(bào)道顱咽管瘤術(shù)后DI、遠(yuǎn)期DI的發(fā)生率分別為70.00%～93.00%[2,10-12]和33.00%～55.00%[2,10,13]；而RCC術(shù)后水鈉紊亂發(fā)生率不確切。本組CP術(shù)后DI發(fā)生率(98.9%)比文獻(xiàn)報(bào)道稍偏高，但遠(yuǎn)期DI發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的相當(dāng)，可能的原因是本組納入患者均為影像學(xué)全切除患者,手術(shù)對(duì)下丘腦-神經(jīng)垂體軸影響較大,導(dǎo)致短期DI比例增加，但本研究隨訪結(jié)果表明手術(shù)全切除并不會(huì)增加遠(yuǎn)期DI的發(fā)生。因此，CP的手術(shù)治療仍應(yīng)追求全切除以減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率；相比CP組，RCC組DI發(fā)生率較低，可能的原因?yàn)镽CC患者瘤體大部分位于鞍內(nèi)，對(duì)三腦室底下丘腦及漏斗等結(jié)構(gòu)侵犯較小，且多采用內(nèi)鏡下腫瘤切除，手術(shù)損傷小，因此術(shù)后DI及遠(yuǎn)期尿崩的發(fā)生率及嚴(yán)重程度較低。

本研究表明兩組術(shù)后尿崩的發(fā)生規(guī)律具有許多共同的特征，均以術(shù)后早期第1天即開始DI為著，術(shù)后中期第3天或第5天發(fā)展到高峰，提示早期密切監(jiān)測(cè)水鈉代謝并給予相應(yīng)治療的重要性。通過對(duì)隨訪期尿崩的發(fā)生規(guī)律的對(duì)比研究，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后即DI并持續(xù)＞5d的病例中，合并高鈉血癥的患者發(fā)生遠(yuǎn)期DI的概率更高，一個(gè)合理的解釋是該類患者尿崩更為嚴(yán)重,水鈉代謝紊亂糾正困難,間接反應(yīng)手術(shù)切除對(duì)患者下丘腦神經(jīng)垂體軸損傷更為嚴(yán)重。Sigounas、Schreckinger等將CP術(shù)后血鈉＞145mmol/L作為臨界值來預(yù)測(cè)長(zhǎng)期尿崩的靈敏度及特異性分別為87.50%～90.00%、83.50%[14,15]，與本研究結(jié)果相似。因此，術(shù)后早期(10d內(nèi))監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)水平對(duì)于患者遠(yuǎn)期DI的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，CP和RCC術(shù)后水鈉代謝紊亂以DI伴低鈉血癥最為多見，兩組的低鈉血癥的發(fā)展過程同樣具有相似性，均主要在術(shù)后第2天或第7天開始發(fā)生，平均依次為5.26d、6d，與我們既往研究CP術(shù)后開始低鈉血癥平均4.8d相似[16]，并于術(shù)后第8天趨向最嚴(yán)重程度，但相比RCC組，CP組低鈉血癥更嚴(yán)重，血鈉波動(dòng)大，導(dǎo)致治療時(shí)需緩慢糾正，特別對(duì)兒童CP患者，由于自身調(diào)節(jié)水、鈉紊亂的能力較成人差,更易導(dǎo)致嚴(yán)重后果[17,18]，術(shù)后更需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理,避免出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥以及昏迷、癲癇、中樞脫髓鞘綜合征甚至死亡。尿崩基礎(chǔ)上伴低鈉血癥時(shí)，需鑒別抗利尿激素異常綜合癥(SIADH)和腦性鹽耗綜合癥(CSW)[9,19,20]。臨床上一般以中心靜脈壓作為CSW和SIADH鑒別的關(guān)鍵指標(biāo)[21]。CSW的處理為擴(kuò)容及適當(dāng)補(bǔ)充高滲氯化鈉,而SIADH的處理則應(yīng)嚴(yán)格限制入水量(成人800～1000mL/d)，一般不限制尿量，甚至需應(yīng)用利尿劑以排出體內(nèi)過多的水分來提高血鈉水平[7]；嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)血鈉糾正速度24h一般不宜超過12mmol/L[22]。糾正低鈉血癥時(shí)同時(shí)需要注意患者的惡心嘔吐、頭疼、抽搐、意識(shí)改變等臨床癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以調(diào)整治療方案。

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