曲美他嗪對老年糖尿病性心肌病患者心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響

魏艷霓 (濰坊市第二人民醫(yī)院保健科，山東 濰坊 261041)

糖尿病性心肌病(DCM)是糖尿病(DM)的主要并發(fā)癥之一，也是DM致心衰的主要原因。研究表明，多種因素在DCM發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，如心肌細(xì)胞代謝障礙、心肌細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用及炎癥作用等。本文探討曲美他嗪對DCM心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2010年10月在濰坊地區(qū)三級醫(yī)院心內(nèi)科或內(nèi)分泌科住院的DCM患者112例，男68例、女44例，平均年齡(56.4±11.8)歲，DM病程5～23年。隨機(jī)分為觀察組和對照組各56例。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)〔1〕(1)確診DM(尤其是1型糖尿病);(2)有心力衰竭的臨床表現(xiàn);(3)心臟擴(kuò)大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴(kuò)大者有舒張功能障礙;(4)排除高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰;(5)必要時行心肌活檢，發(fā)現(xiàn)微血管病變及過碘酸-雪夫(PAs)染色陽性可確診;(6)有其他微血管病變，如視網(wǎng)膜、腎血管病變支持診斷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病;(2)高血壓性心臟病;(3)酒精性心肌病;(4)風(fēng)濕性心瓣膜病;(5)各種特發(fā)性心肌病;(6)其他嚴(yán)重疾病不能耐受常規(guī)藥物治療及嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，如阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等，根據(jù)患者情況應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，目標(biāo)使血糖降至6.5 mmol/L以下。治療組加用曲美他嗪〔施維雅(天津)制藥有限公司生產(chǎn)〕20 mg，3次/d。兩組治療12個月后觀察患者超聲心動圖的各項指標(biāo)。治療前、后對患者心功能按NYHA分級評價，測量血壓、心率以及血、尿常規(guī)及肝、腎功能。

1.2.4 超聲心動圖檢測 患者平臥或左側(cè)臥位，采用美國GE公司VIVID7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz。常規(guī)對患者進(jìn)行以下指標(biāo)檢查:舒張期左房內(nèi)徑(LA)、左室內(nèi)徑(LV)、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)、收縮末期左室內(nèi)徑(ESD)、舒張末期左室內(nèi)徑(EDD)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS);測量舒張早期充盈峰值流速(PVE)、舒張晚期充盈峰值流速(PVA)，取3次測量值的平均值計算PVE/PVA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后超聲心動圖比較 兩組治療前心臟主要結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后各指標(biāo)改變有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)及功能主要指標(biāo)比較(±s ，n=56)

表1 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)及功能主要指標(biāo)比較(±s ，n=56)

與治療前比較:P＜0.05

組別 LA(mm) LV(mm) IVS(mm) LVPW(mm) EF(%) FS(%)治療組 治療前 32.8±5.4 55.8±4.4 13.4±2.2 11.3±2.0 42.1±23.1 19.7±4.9對照組 治療前 37.6±4.9 55.7±3.9 13.7±1.9 11.5±3.1 41.5±19.7 19.5±5.5治療組 治療后 26.8±4.31) 45.7±4.91) 12.5±2.5 10.7±2.4 64.5±17.81) 26.7±3.51)對照組 治療后 29.6±5.41) 49.9±6.21) 13.2±2.1 11.2±3.1 51.3±18.61) 23.2±5.21)

2.2 不良反應(yīng)比較 治療后兩組均未出現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害，兩組患者對所服用藥物均有較好的耐受性，除個別患者因干咳明顯而將ACEI換用ARB外，均未出現(xiàn)需要停藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，均能堅持全程服藥。

3 討論

DCM是心肌病變的一種類型，也是DM的重要并發(fā)癥之一。1974年由Hamby等〔2〕首次提出后，DM發(fā)病機(jī)制有別于冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病及特發(fā)性心肌病，是一種繼發(fā)于長期血糖升高而出現(xiàn)的獨(dú)立的疾病。DCM在病理上主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大，心室重量增加、心臟重量指數(shù)增加，細(xì)胞外基質(zhì)沉積以及心肌纖維化。臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的左室收縮和舒張功能減退，其中尤以舒張功能減退出現(xiàn)最早。目前的研究認(rèn)為，上述變化在根本上都是由于高血糖、胰島素抵抗與高胰島素血癥或胰島素缺乏通過對心肌細(xì)胞的直接毒性或間接通過引發(fā)代謝紊亂、內(nèi)皮功能紊亂〔3〕、氧化應(yīng)激〔4〕、神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活、離子轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)控機(jī)制異常等，引起一系列級聯(lián)反應(yīng)所致，各機(jī)制間相互影響，共同推動疾病的進(jìn)展。

心肌維持正常生理功能所需的能量60%～70%來自游離脂肪酸(FFA)的β氧化，20% ～25%是由葡萄糖經(jīng)三羧酸循環(huán)產(chǎn)生，5% ～10%由糖酵解提供。眾所周知，脂肪酸氧化產(chǎn)生等量能量的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，且高水平FFA氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。DM患者由于循環(huán)中FFA的增加以及FFA氧化調(diào)控變化使葡萄糖氧化限速酶-丙酮酸脫氫酶活性顯著下降，使心肌細(xì)胞內(nèi)發(fā)生突出的能量代謝變化，F(xiàn)FA占到心肌能源需求的90%～100%，且糖酵解和氧化的耦聯(lián)失調(diào)，致使心肌細(xì)胞內(nèi)H+、Ca2+超載，引起細(xì)胞酸中毒和損害，同時耗氧量增加可以引起心肌收縮力下降。因此，葡萄糖氧化是一種更良好的能量底物，比脂肪酸的β-氧化需要氧更少，這對高血糖環(huán)境下的心肌有益。本研究發(fā)現(xiàn)曲美他嗪可明顯改善DCM患者的左心功能。其可能的作用機(jī)制為:(1)曲美他嗪通過選擇性抑制線粒體長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)而抑制了長鏈脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多的ATP，增加心臟的收縮功能;同時還能顯著減少心肌缺血期間細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，減少鈣超載，從而起到保護(hù)心臟的作用。(2)能優(yōu)化DM患者的血糖代謝使糖化血紅蛋白保持穩(wěn)定，同時減少內(nèi)皮素(ET-1)的釋放，改善血管內(nèi)皮功能。綜上可見，曲美他嗪這類心臟代謝藥物能通過減少脂肪酸氧化來優(yōu)化心肌能量產(chǎn)生，從而緩解癥狀和改善收縮做功〔5〕。

1 張志壽.心肌病的診斷與治療〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:273.

2 Hamby RI，Zoneraich S，Sherman L，et al.Diabetic cardiomyopathy〔J〕.JAMA，1974;229(13):1749-54.

3 Caballero AE.Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance:a road to diabetes and heart disease〔J〕.Obes Res，2003;11(11):1278-89.

4 Ceriello A，Motz E.Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance，diabetes，and cardiovascular disease?The common soil hypothesis revisited〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004;24(5):816-23.

5 Lopaschuk GD，Barr R，Thomas PD，et al.Beneficial effects of trimetazidine in ex vivo working ischemic hearts are due to a stimulation of glucose oxidation secondary to inhibition of long-chain 3-ketoacyl coenzyme a thiolase〔J〕.Circ Res，2003;93(3):e33-7.