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    關(guān)節(jié)鏡下ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘治療成人脛骨髁間隆突骨折

    2013-09-13 06:12:48李方祥韓明遠李永甫徐洪偉
    中國微創(chuàng)外科雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:骨塊空心關(guān)節(jié)鏡

    郭 劍 李方祥 韓明遠 李永甫 徐洪偉

    (浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院骨科,寧波 315800)

    隨著交通的發(fā)展和全民體育運動的日益普及,臨床脛骨髁間隆突骨折的病例也逐年增多,而患者對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的更高要求以及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷精進,關(guān)節(jié)鏡下對此類骨折的治療優(yōu)勢愈加明顯。2010年6月~2012年3月,我們選擇性對14例Meyers-McKeeverⅡ型、Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折的成人患者,采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、ExtremiFix非埋頭型雙向加壓空心螺釘內(nèi)固定,術(shù)后輔以鉸鏈膝支具固定早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,取得滿意的臨床效果,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組14例,男8例,女6例。年齡19~53歲,平均28.7歲。左側(cè)5例,右側(cè)9例。交通傷6例,運動傷5例,墜落、摔倒等意外傷3例。骨折按Meyers-McKeever分型[1]:Ⅱ型 9 例,Ⅲ型 5 例(圖1A)。均為新鮮、閉合性骨折。術(shù)前Lachman試驗及前抽屜試驗兩項均陽性11例,單純Lachman試驗陽性2例,單純前抽屜試驗陽性1例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前CT三維重建顯示脛骨髁間隆突自骨床上撕脫的骨塊至少前1/3及以上范圍抬起(圖1B),X線側(cè)位顯示有“鳥嘴樣”表現(xiàn),無前交叉韌帶(ACL)斷裂,無手術(shù)禁忌證。

    排除標(biāo)準(zhǔn):脛骨髁間隆突輕微抬起、間隙 <2 mm;脛骨髁間隆突撕脫的骨塊粉碎不成形。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 使用美國 Stryker公司直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡和美國 OsteoMed公司 ExtremiFix cannulated screw system。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。平臥位,手術(shù)床向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°,患肢懸于床旁。驅(qū)血帶及氣囊止血帶控制出血,少數(shù)骨折基底部較寬的病例因創(chuàng)面滲血多影響手術(shù)視野,則在加壓水泵協(xié)助下操作。取比膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入點略偏上、外側(cè)進入,清除血凝塊后依次序探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)并處理損傷。用刨削器、刮匙清理骨塊及骨折床,骨折床略微擴大并新鮮化。盡量向上托舉小腿并在屈膝30°~60°位之間選取最適角度,探針按壓骨塊復(fù)位(圖1C、D);助手固定當(dāng)前角度,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約平髕骨上極的水平經(jīng)皮置入ExtremiFix空心螺釘專用導(dǎo)針保護套筒,從套筒內(nèi)朝脛骨后外側(cè)方向鉆入導(dǎo)針1~2枚(進針深度4 cm左右)(圖1E)。床邊C形臂X線機透視觀察骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針的角度和深度,精準(zhǔn)量取螺釘長度后先僅對釘?shù)赖那?/3段擴髓,然后骨折塊絲攻,絲攻時注意保持骨塊位置,最后置入最適直徑及長度的ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘1枚,釘尾平齊軟骨面為宜,如不考慮二次取出,可將釘尾埋于軟骨面下方(圖1F)。觀察骨塊固定的穩(wěn)定性,沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢無菌敷料包扎。

    骨塊固定時,螺釘多放置在鉸鏈開口朝向的最高處區(qū)域(圖1E),這樣可對骨塊整體進行加壓。對5例粉碎骨折,去除細小顆粒后,骨塊主體用螺釘固定,其余用探針盡可能下壓入骨折床。

    1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶固定、鉸鏈膝支具伸膝位制動。術(shù)后麻醉清醒即開始主動股四頭肌收縮及“踝泵”鍛煉、被動推髕。內(nèi)固定牢固者,鉸鏈膝外固定一般在術(shù)后3天解鎖并開始膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸鍛煉,術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動范圍鎖定、限制在90°。粉碎骨折病例關(guān)節(jié)制動3周后開始屈伸鍛煉。其他病例則常規(guī)外固定2周。所有病例術(shù)后3個月內(nèi)不做深蹲動作。

    圖1 患者女,23歲,交通傷。術(shù)前正位X線片(A)、CT重建(B)提示左側(cè)脛骨髁間隆突粉碎性骨折(Meyers-McKeeverⅢ型),鏡下探查見骨塊粉碎并翻轉(zhuǎn)(C),清除骨折區(qū)域后探針試行下壓骨塊復(fù)位(D),導(dǎo)針在骨塊主體部固定(E),螺釘固定后骨折主體牢固,周圍碎塊略有分離,螺釘鏡下不可見(F)。術(shù)后5周X線片顯示骨折位置及愈合良好(G、H)

    2 結(jié)果

    關(guān)節(jié)鏡探查與術(shù)前診斷一致,其中撕脫骨塊大于ACL前方止點范圍3例,骨塊與ACL前方止點范圍大致相當(dāng)7例,骨塊小于ACL前方止點范圍2例,2塊以上的粉碎骨折2例。ExtremiFix直徑2.0 mm螺釘7例、2.4 mm螺釘5例、3.0 mm螺釘2例,螺釘尾部均未超出關(guān)節(jié)軟骨面。ACL在脛骨基底局部充血水腫6例,3例為挫傷但連續(xù)性良好,均未處理;合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂4例、外側(cè)盤狀半月板撕裂1例,予半月板成形3例、半月板切除2例;關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ級損傷(Outerbridge分級)3例,均予以等離子汽化修整。骨塊內(nèi)固定后ACL均恢復(fù)良好張力。手術(shù)時間50~95 min,平均65 min。無感染,皮膚切口均Ⅰ期愈合。住院時間5~11 d,平均7.1 d。骨折臨床愈合時間4~8周,平均6.2周。所有病例術(shù)后隨訪6~21個月,平均13個月,其中10例>12個月。經(jīng)X線檢查證實無骨折移位和螺釘松動(圖1G、H)。末次隨訪無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)主訴病例,1例Lachman試驗弱陽性但前抽屜試驗陰性。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分[2]93.8 ~ 98.1 分,平均 96.2分。所有病例膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度同健側(cè)水平。

    3 討論

    借助關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療有分離移位的脛骨髁間隆突骨折,相對于傳統(tǒng)的保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療,其微創(chuàng)、可靠且良好的臨床療效得到公認。隨著內(nèi)固定材料和治療理念的進步,如何在微創(chuàng)前提下對脛骨髁間隆突骨折進行更加可靠、有效的固定成為治療的主要研究方向。從縫線、鋼絲,逐漸演變到帶線鉚釘以及空心拉力螺釘[3~6],對髁間隆突骨折塊進行內(nèi)固定的方式由點及線再到面,不但消除了簡單縫線、鋼絲等彈性固定方式在膝關(guān)節(jié)早期活動時其在脛骨骨隧道難以避免的摩擦(即所謂的“蹦極效應(yīng)”),也使得早期術(shù)后關(guān)節(jié)可靠地進行功能康復(fù)鍛煉成為可能。在臨床實踐中,我們也在摸索一種更為合理、可靠的內(nèi)固定方式。ExtremiFix是細小化設(shè)計的雙向螺紋空心釘,具有雙向加壓作用及良好抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力特性,我們認為其非常利于對脛骨髁間隆突移位骨塊的早期可靠固定。以此為基礎(chǔ),術(shù)后還可將傳統(tǒng)石膏的絕對制動改進為鉸鏈膝支具的彈性固定,更有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,而且該螺釘獨有的雙向加壓作用可促進骨折愈合。此外,由于釘體直徑僅介于2.0~4.0 mm之間,很好地解決了傳統(tǒng)空心拉力螺釘對于髁間隆突小骨塊骨折和粉碎性骨折不適用[7]的問題。最為重要的是,其釘尾可置于骨塊軟骨面下,不另外占用關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間,在不增加額外操作和副損傷[8]的同時,解決了其他螺釘固定時釘尾可能對伸膝功能造成不利影響這一問題[7]。此外,該螺釘獨特的反向切割槽設(shè)計,也大大方便了二次取出。

    手術(shù)操作技巧和術(shù)后功能鍛煉的幾點體會:①關(guān)節(jié)鏡和工作通道較常規(guī)入點偏上、偏外側(cè),可形成對脛骨髁間隆突區(qū)域一個俯視的角度,增大操作視野。②對髁間隆突骨折床進行清理并相應(yīng)擴大,能使骨折塊更易復(fù)位,固定也更牢固,同時使得ACL張力能夠更好地恢復(fù)[7]。③不同于帶線鉚釘?shù)墓潭ǎ?],我們認為運用此法操作時患膝最適角度在屈膝30°~60°之間,螺釘皮膚的置入點在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平髕骨上極水平,既操作方便,還最大可能還原了ACL的固有張力。④僅對釘?shù)赖纳习攵螖U髓,自攻擰入螺釘可增加鉚合力;釘尾以平齊軟骨面為宜,如患者不要求二次取出,更可埋于軟骨下方;螺釘長度不穿過脛骨后側(cè)皮質(zhì),以免誤傷后方血管神經(jīng)。⑤我們認為,即便再堅強可靠的內(nèi)固定,骨折愈合前缺乏有效外在保護下進行早期功能鍛煉對骨折愈合以及ACL張力的維持都有不確定的不良隱患[7]。鉸鏈膝支具能很好地限制膝關(guān)節(jié)在矢狀位出現(xiàn)水平位移,在術(shù)后早期康復(fù)中可有效控制骨折、韌帶整體的相對穩(wěn)定,術(shù)后輔以適時的外固定應(yīng)為必需。本組末次隨訪無膝關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)主訴病例,查體僅1例Lachman試驗為弱陽性。

    使用ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘選擇性治療成人脛骨髁間隆突骨折,是一種創(chuàng)新性嘗試,臨床初步隨訪取得了很好的療效。在繼續(xù)深入研究、關(guān)注其遠期臨床效果的同時,我們相信,隨著科學(xué)技術(shù)的進步,一種由可吸收材料制成,具有足夠結(jié)構(gòu)強度的加壓螺釘?shù)某霈F(xiàn),一定會為此類骨折的治療提供更滿意的療效。

    1 Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg Am,1970,52(8):1677 -1684.

    2 Lysholm J,Gillquist J.Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scal.Am J sports Med,1982,10(3):150-154.

    3 孫魯寧,沈計榮,杜 斌,等.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(7):583-584.

    4 王旭東,曲劍林,李 剛,等.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):807-808.

    5 李國風(fēng),王予彬,蔡俊豐,等.關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療脛骨髁間嵴撕脫骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(8):696-697.

    6 朱建國,惲常軍,朱小國,等.關(guān)節(jié)鏡下空心拉力螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間隆突骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(2):179-180.

    7 Lubowitz JH,Elson WS,Guttmann D.PartⅡ:arthroscopic treatment of tibial plateau fractures:intercondylar eminence avulsion fractures.Arthroscopy,2005,21(1):86 -92.

    8 Wang KH,Oh HK,Yoo SH.Arthroscopic transpatellar cannulated screw fixation of tibia eminence fractures in the adult.Orthopedics,2011,34(3):181 -189.

    9 蔡俊豐,王予彬,朱小國,等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕脫骨折最佳入路的實驗研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):431-434.

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