冠心病患者血漿同型半胱氨酸與凝血指標(biāo)的相關(guān)性研究

王 升，韓清華

目前冠心病的發(fā)病率逐年上升，預(yù)防和早期的治療顯得尤為重要。近些年有關(guān)專家研究認(rèn)為血漿同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）與冠心病、外周血管疾病及腦血管病密切相關(guān)，是獨(dú)立于高血壓、糖尿病、吸煙與膽固醇等的危險(xiǎn)因子［1］，其濃度升高（＞10μmol／L）可通過(guò)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)凝血因子的活性，降低組織型纖溶酶原激活物的活性，來(lái)打破凝血纖溶系統(tǒng)的平衡，最終導(dǎo)致血栓的形成，加速冠心病的發(fā)展［2］。本文旨在研究冠心病患者HCY與凝血指標(biāo)的相關(guān)性，以進(jìn)一步探討

HCY與凝血指標(biāo)關(guān)系及其在冠心病發(fā)病中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來(lái)自于2011年11月—2012年11月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，經(jīng)冠脈造影檢查陰性，且無(wú)冠心病典型癥狀，經(jīng)心電圖檢查陰性的患者50例（男29例，女21例）設(shè)為對(duì)照組（A組），年齡（61.80±9.93）歲。經(jīng)冠脈造影檢查至少有一支冠脈狹窄≥50%的患者150例設(shè)為冠心病組，根據(jù)Gensini積分，≤25%狹窄計(jì)1分；25%～＜50%狹窄計(jì)2分；50%～＜75%狹窄計(jì)4分；75%～＜90%狹窄計(jì)8分；90%～＜99%計(jì)16分；99%～100%狹窄計(jì)32分。根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積，為每位患者的Gensini總積分。再分為3組：Gensini積分0～20分組（B組）、Gensini積分20分～40分組（C組）、Gensini積分＞40分組（D組）。B組44例，男26例，女18例，年齡（61.84±10.13）歲，穩(wěn)定型心絞痛24例，不穩(wěn)定型心絞痛17例，急性心肌梗死3例。C組61例，男36例，女25例，年齡（63.77±9.37）歲；穩(wěn)定型心絞痛12例，不穩(wěn)定型心絞痛30例，急性心肌梗死19例。D組45例（男26例，女19例），年齡（64.67±10.21）歲；穩(wěn)定型心絞痛0例，不穩(wěn)定型心絞痛11例，急性心肌梗死34例。各組性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除：重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mm－Hg）、心功能不全、糖尿病、腦梗死病史，血脂代謝紊亂，嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤、牛皮癬、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及服用葉酸、甲氨喋呤、雌激素、抗驚厥藥物者。

1.2 抽血化驗(yàn) 于患者住院第2天06：00空腹抽取外周靜脈血，常規(guī)化驗(yàn)血漿同型半胱氨酸（HCY）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－dimer）、抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較行單因素方差分析，兩兩比較用SNK－q檢驗(yàn)法，行pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ的變化 B組（HCY、APTT、D－dimer、AT－Ⅲ）與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組Fib較對(duì)照組明顯升高（P＜0.01）。C組、D組（HCY、Fib、D－dimer）較B組、對(duì)照組明顯升高（P＜0.01）；D組 APTT較B組、對(duì)照組明顯縮短（P＜0.01），C組 APTT較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.0 5），與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組AT－Ⅲ較對(duì)照組、B組明顯降低（P＜0.01），C組AT－Ⅲ較B組明顯降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 各組 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比較（±s）

表1 各組 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比較（±s）

組別 n HCY（μmol／L） Fib（g／L） APTT（s） D－dimer（μg／mL） AT－Ⅲ（%）A組 50 10.76±2.35 2.63±0.32 30.30±2.44 124.68±35.43 100.90±10.51 B組 44 11.97±3.342） 2.91±0.332） 30.02±2.72 138.82±41.49 98.84±9.02 C組 61 15.86±3.702）4） 3.38±0.592）4） 29.00±3.231） 208.98±61.922）4） 94.72±8.722）3）D組 45 19.37±5.102）4） 3.75±0.452）4） 26.89±3.442）4） 240.53±71.182）4） 90.53±8.742）4）與對(duì)照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與B組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

2.2 HCY與凝血指標(biāo)相關(guān)性分析 冠心病組HCY與Fib呈正相關(guān)（r＝0.759，P＜0.01），HCY 與 D－dimer呈正相關(guān)（r＝0.762，P＜0.01），HCY與APTT呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.582，P＜0.0 1），HCY與AT－Ⅲ無(wú)明顯直線關(guān)系。冠心病組Fib與D－dimer呈正相關(guān)（r＝0.720，P＜0.01）；冠心病組APTT與Fib呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.527，P＜0.01），APTT與D－dimer呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.529，P＜0.01）；冠心病組 AT－Ⅲ與Fib、D－dimer無(wú)明顯直線關(guān)系。

3 討 論

約有50%冠心病患者不存在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，但其血清中HCY濃度卻明顯升高，某研究指出普通人群冠心病的危險(xiǎn)性10%是由于HCY引起的，冠心病危險(xiǎn)性隨著血中HCY濃度升高而升高［3］。還有一項(xiàng)研究對(duì)587例確診為冠心病的患者血清中HCY濃度進(jìn)行了測(cè)定并隨訪，10.9%的患者死亡，HCY與死亡率密切相關(guān)［4］。因此，高 HCY血癥（＞10μmol／L）作為一種新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

高HCY血癥導(dǎo)致冠心病的機(jī)制有很多，其中一種機(jī)制是促使凝血纖溶系統(tǒng)的失衡，最終加速冠心病的發(fā)生、發(fā)展，其可能機(jī)制是：抑制組織型纖溶酶原激活物與血管內(nèi)皮的結(jié)合，干擾內(nèi)皮纖溶活性，導(dǎo)致纖維蛋白降解減少。還能增強(qiáng)載脂蛋白a與纖維蛋白的親和力，抑制纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合，而影響纖溶過(guò)程［5］。促進(jìn)氧自由基的生成，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)S腺苷半胱氨酸調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，來(lái)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的失衡［6］。增強(qiáng)凝血因子V和X的活性，降低組織型纖溶酶原激活物的活性，降低抗血栓形成因子Ⅲ和Ⅷ的活性，使患者體內(nèi)促凝作用占主導(dǎo)地位［7］。

本研究結(jié)果顯示，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，血漿HCY水平有升高趨勢(shì)，HCY水平在冠脈積分C組、D組明顯升高；B組D－dimer升高不明顯，但隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重D－dimer升高越來(lái)越明顯；Fb水平隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重而上升；B組AT－Ⅲ活性降低不明顯，而C組、D組活性明顯降低；B組APTT縮短不明顯，C組、D組明顯縮短。提示在冠脈積分0～20分組，各組數(shù)值較對(duì)照組變化不明顯，說(shuō)明此階段血HCY升高不明顯，體內(nèi)凝血系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定。冠脈狹窄積分較高組都伴隨著高HCY血癥，可能是動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)條紋及粥樣斑塊中的泡沫細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞表達(dá)IL－6、TNF等作用于肝臟，促使其產(chǎn)生HCY增多所致［8］。隨著冠脈狹窄的加重，F(xiàn)ib、D－dimer水平明顯增高反映凝血酶生成增多、體內(nèi)呈高凝狀態(tài)［9］，APTT縮短提示凝血因子活性增強(qiáng)，AT－Ⅲ活性降低提示患者體內(nèi)存在明顯的凝血激活，促凝作用占主導(dǎo)地位［10］。凝血指標(biāo)間相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，D－dimer隨著Fib的升高而升高，F(xiàn)ib、D－dimer隨著APTT的縮短而升高，說(shuō)明冠心病患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，凝血因子活性增強(qiáng)，F(xiàn)ib生成增多，此時(shí)體內(nèi)由于繼發(fā)性纖溶作用，F(xiàn)ib的降解產(chǎn)物D－dimer也生成增多。Fib隨著HCY的升高而升高，D－dimer隨著HCY的升高而升高，APTT隨著HCY的升高而縮短，可能為HCY破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致纖溶活性降低，增強(qiáng)凝血因子活性，促凝作用加強(qiáng)，從而APTT縮短，F(xiàn)IB、D－dimer降解減少、生成增多，促使內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，促進(jìn)脂質(zhì)潴留，增強(qiáng)單核細(xì)胞趨化和促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)膜增厚，斑塊的穩(wěn)定性下降，易于破裂，最終導(dǎo)致血栓的形成，加速冠心病的發(fā)生［11］。

高HCY血癥在導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的同時(shí)，也促使凝血纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，加速冠心病發(fā)生、發(fā)展。因此，高HCY可能是預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)重要的生化指標(biāo)，血漿HCY的檢測(cè)對(duì)冠心病預(yù)防、診斷、治療具有臨床價(jià)值。

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