曲美他嗪對冠脈造影正常的女性心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響

李 彥，王明曉，吳 迪，楊 超，張運(yùn)旭

冠脈造影正常的心絞痛又叫做心臟X綜合征（cardiac syndrome X，CSX）或微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA），其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還增加患者患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為探討曲美他嗪對冠脈造影正常但存在慢血流的女性心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響，以曲美他嗪輔助治療43例，療效頗佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選取河北省邯鄲市中心醫(yī)院和北京煤炭總醫(yī)院心臟中心2008年5月—2011年5月收治的86例冠脈造影正常，但存在慢血流的女性心絞痛患者，隨機(jī)分為兩組。所有患者均結(jié)合病史、輔助檢查，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。對照組43例，年齡37歲～73歲（49.2歲±6.3歲）；病程1年～5年（2.4年±1.1年）。觀察組43例，年齡38歲～75歲（49.3歲±6.5歲）；病程1年～6年（2.5年±1.2年）。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考蔣錦琪等［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)時(shí)有心前區(qū)疼痛不適，休息可緩解；冠狀動(dòng)脈造影正常；心臟運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性；相關(guān)檢查排除其他可能引起心絞痛的疾病。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病史＞1年；同意入組、按時(shí)用藥并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)重肝、腎功能不全；嚴(yán)重精神疾病、智力障礙。

1.4 治療方法 患者均囑低鹽低脂飲食并適度活動(dòng)。對照組給予常規(guī)抗心絞痛藥物治療：①單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039）口服，每次20mg，每日2次；②阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258）口服，每次20mg，每日1次；③阿司匹林腸溶片（德國拜耳制藥廠，注冊證號H20090978）口服，每次0.1g，每日1次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪片［施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20055465］口服，每次20 mg，每日3次。兩組均30d為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后對比療效、心血管內(nèi)皮功能及不良反應(yīng)。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后測定血漿內(nèi)皮素－1（ET－1）、一氧化氮（NO）等血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物，治療過程中記錄患者心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)、癥狀發(fā)作時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及藥物不良反應(yīng)類型、例數(shù)等。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療過程中患者心絞痛發(fā)作次數(shù)參考相關(guān)文獻(xiàn)［2］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：3個(gè)療程內(nèi)出現(xiàn)心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前3個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效：3個(gè)療程內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前3個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無效：不能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS3.1軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單側(cè)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療3個(gè)療程后療效（見表1）

表1 兩組療效對比

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能標(biāo)記物對比（見表2）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物對比（±s）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物對比（±s）

組別 n ET－1（ng／L）治療前 治療后NO（μmol／L）治療前 治療后對照組43 104.2±9.3 88.1±8.7 37.2±2.1 41.6±3.2觀察組 43 107.3±9.9 59.2±8.9 37.9±2.4 49.8±3.6 t值 1.496 15.226 1.439 11.163 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，2例為輕微頭痛，1例為皮膚紫斑，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%。觀察組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，均為輕微頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制 冠脈造影正常的心絞痛是指冠狀動(dòng)脈造影顯示正常但有典型心絞痛癥狀，心臟運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性的臨床綜合征，其臨床癥狀主要因微小動(dòng)脈功能障礙引起，故也叫做“微血管性心絞痛”，其是以內(nèi)皮功能障礙為主導(dǎo)的多種因素相互作用的結(jié)果［3］。ET－1為血管收縮劑，NO可介導(dǎo)血管舒張功能，二者相互拮抗并皆可由內(nèi)皮細(xì)胞釋放。當(dāng)內(nèi)皮功能障礙時(shí)導(dǎo)致ET－1釋放增多而NO合成減少，造成血管收縮，短暫心肌供血不足，而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。故目前把ET－1、NO作為內(nèi)皮功能標(biāo)志物，其變化一定程度上表明內(nèi)皮功能的改變。本組數(shù)據(jù)顯示，所有患者治療前ET－1、NO等有不同程度異常，表明內(nèi)皮功能障礙確實(shí)參與了本病進(jìn)程。

3.2 治療手段 傳統(tǒng)認(rèn)為冠脈造影正常的心絞痛預(yù)后良好，僅需給予常規(guī)抗心絞痛藥物改善癥狀，但近年來有研究認(rèn)為此類患者有更高的急性心肌梗死及腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］，故提倡積極針對病因治療。曲美他嗪是一種抗心絞痛藥物，其通過抑制位于線粒體上的長鏈3－酮酰輔酶A硫解酶（3－KAT）而改變能量代謝方式，抑制游離脂肪酸氧化，增強(qiáng)葡糖糖代謝，在不增加氧耗的同時(shí)生產(chǎn)更多的三磷腺苷及磷脂，增強(qiáng)心肌收縮功能，改善心肌供血，預(yù)防心絞痛發(fā)作［5］。同時(shí)其可通過抑制細(xì)胞內(nèi)Na＋、Ca2＋等離子的超載而提高細(xì)胞對乳酸的利用率，使酮體合成減少，防止細(xì)胞因缺氧造成細(xì)胞酸中毒以保護(hù)心肌細(xì)胞。曲美他嗪保護(hù)血管內(nèi)皮功能機(jī)制的原理尚無公論，目前多數(shù)認(rèn)為與下列因素有關(guān)［6］：①清除氧自由基作用可減少氧自由基對血管內(nèi)膜的損傷；②可增高細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度而促進(jìn)NO合成酶激活，增加NO的生成而改善血管內(nèi)皮功能；③改善細(xì)胞缺氧、缺血狀態(tài)，減少ET－1的釋放而避免其破壞血管內(nèi)皮功能；④可增加腎血流促進(jìn)ET－1的排泄。本組數(shù)據(jù)顯示，對照組患者ET－1、NO等較治療前有所改善，但其改善幅度明顯小于給予曲美他嗪治療組，曲美他嗪具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。兩組藥物不良反應(yīng)無明顯差異，且觀察組不良反應(yīng)均為頭痛，優(yōu)先考慮是單硝酸異山梨酯片擴(kuò)血管作用導(dǎo)致，曲美他嗪無明顯不良反應(yīng)，安全性高。

曲美他嗪可降低血漿內(nèi)皮素－1濃度，提高一氧化氮含量，有效保護(hù)冠脈造影正常的慢血流女性心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能，無明顯不良反應(yīng)，是一種安全、有效的治療藥物。

［1］蔣錦琪，陳良，林啟蓉，等.雙嘧達(dá)莫負(fù)荷心肌201T1和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌99Tcm－MIBI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影在診斷心臟X綜合征中的價(jià)值［J］.中華心血管病雜志，2009，37（7）：615－617.

［2］宋巧鳳，肖四海，陳榮花，等.丹紅注射液對X綜合征血管內(nèi)皮功能影響的臨床研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23（11）：2102－2106.

［3］張鵬，蔣錦琪.心臟X綜合征發(fā)病機(jī)制的研究內(nèi)皮功能障礙［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：195－197.

［4］常曉玉.曲美他嗪治療微血管性心絞痛療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志（下半月版），2010，39（8）：756－757.

［5］董書芳，陳偉麗.曲美他嗪對不穩(wěn)定心絞痛患者內(nèi)皮功能及炎癥因子水平的影響［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：269－271.

［6］陳斐，陳彤彥，顧國寶，等.曲美他嗪對不穩(wěn)定性心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18（6）：15－16.