Gow—Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果研究

楊介平 劉偉 高慶紅

[摘要] 目的 通過臨床隨機對照試驗的方法評價Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉有效性和安全性。方法 使用左右半口設(shè)計，32例患者的左右下頜阻生第三磨牙分別隨機采用Gow-Gates法和傳統(tǒng)注射法進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，并拔除下頜阻生第三磨牙，記錄麻醉效果及不良事件。結(jié)果 所有患者均完成研究。Gow-Gates法的麻醉成功率為96.9%，傳統(tǒng)注射法的麻醉成功率為90.6%，二者的麻醉成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.317）。在麻醉程度上，Gow-Gates法麻醉程度為A和B級的比率為96.9%，明顯好于傳統(tǒng)注射法的78.1%

（P=0.034）。Gow-Gates法的回抽出血率明顯低于傳統(tǒng)注射法（P=0.025），2種注射方法均未出現(xiàn)血腫。結(jié)論 Gow-

Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果好且較為安全，可以作為傳統(tǒng)注射法的有效補充。

[關(guān)鍵詞] 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉； 第三磨牙； 拔牙； Gow-Gates法

[中圖分類號] R 782.05+4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.013

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是下頜第三磨牙拔除術(shù)中較為常用的麻醉方法[1]。由于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中多涉及翻瓣、去骨、劈冠等操作，故需要較長時間，并且拔牙術(shù)中各種復(fù)雜的操作對患者正常組織均存在一定的刺激，因此，良好的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是手術(shù)成功的前提條件。目前，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射法在臨床中得到了廣泛的運用，然而，由于部分患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異及其他原因，導(dǎo)致在拔牙術(shù)中傳統(tǒng)注射法不可能達到100%的成功率，同時，傳統(tǒng)注射法本身存在導(dǎo)致注射并發(fā)癥的風(fēng)險[2]。Haas[3]認為，在臨床中可以使用Gow-Gates法進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉由Gow-Gates于1973年首次提出，是將麻醉藥物注射到顳下頜關(guān)節(jié)髁突頸部以對下牙槽神經(jīng)進行阻滯麻醉的一種方法。本研究擬通過臨床隨機對照試驗的方法評價Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉有效性和安全性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月—到2012年1月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院口腔科門診就診的患者為研究對象?；颊呒{入標準：1）年齡16～50歲；2）雙側(cè)下頜第三磨牙前傾或水平阻生，需通過翻瓣、去骨、劈冠等步驟進行拔牙術(shù)，且雙側(cè)手術(shù)難度差別不大；3）患者本人同意參加本試驗。排除標準：1）雙側(cè)下頜第三磨牙阻生情況不一致者；2）對多種藥物有過敏史或近期有過敏疾患或?qū)嗫ㄒ蜻^敏者；3）有嚴重心、肝、腎、血液或消化系統(tǒng)疾病不適合行局部麻醉下拔牙者。共納入32例患者。

所有患者均行牙片或CT檢查以了解雙側(cè)下頜阻生第三磨牙同周圍組織的關(guān)系，臨床檢查由同一名高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.2 研究設(shè)計

本研究為單盲臨床隨機對照試驗，設(shè)計方案為左右半口（split mouth）設(shè)計，試驗經(jīng)內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。所有患者均被告知試驗內(nèi)容并簽署知情同意書，對患者實施盲法。所有患者均通過由SAS系統(tǒng)生成的隨機數(shù)字表將右側(cè)注射方法隨機分為Gow-Gates法和傳統(tǒng)注射法。其左側(cè)注射方法則為與右側(cè)隨機得到的注射方法相反的注射法。如患者右側(cè)為Gow-Gates法，則左側(cè)為傳統(tǒng)注射法。

1.3 方法

所有患者均接受下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，同時在注射過程中麻醉同側(cè)舌神經(jīng)及頰神經(jīng)。使用的麻醉藥物為3～5 mL的2%鹽酸利多卡因注射液并配入1∶100 000腎上腺素注射液。具體注射方法如下。

Gow-Gates法：患者平臥，頭偏患側(cè)，盡可能地大張口。針筒位于健側(cè)尖牙或前磨牙區(qū)，并位于麻醉側(cè)耳屏間切跡下緣與雙側(cè)口角所成平面當(dāng)中（該平面可以通過拇指觸及下頜升支前緣、示指置于耳屏間切跡時，以示指尖作為進針時的平面參考）。進針點位于上頜第二磨牙遠中，相當(dāng)于該磨牙腭尖高度。進針至髁突頸部，平均進針深度為25 mm，回抽無血，注入麻藥。保持大開口20 s[3]。最后再補充阻滯頰神經(jīng)（圖1）。

傳統(tǒng)注射法：患者平躺，頭偏患側(cè)，盡可能地張大口，保持下頜平面與水平面平行。針筒位于健側(cè)第一和第二磨牙之間，且高于下頜平面約1 cm，與中線形成45°角。進針點位于上、下頜牙槽突相距的中點線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4 mm的交點。進針至下頜骨內(nèi)側(cè)面，平均進針深度為25 mm，回抽無血，注入麻藥[4]。

在麻醉起效后，即患側(cè)下唇出現(xiàn)麻木后，行翻瓣、渦輪機去骨、劈冠拔牙。2周后，在對應(yīng)的注射方法的麻醉下拔除對側(cè)阻生第三磨牙。

1.4 療效指標

在注射完成后，測試患者出現(xiàn)下唇麻木的時間，記為麻醉起效時間。若患者在15 min后未出現(xiàn)下唇麻木，則認為麻醉失敗，麻醉時間記為15 min，麻醉程度記為C。記錄兩組患者的麻醉效果（成功、失?。┖妥⑸洳l(fā)癥（包括回抽出血、血腫等）的發(fā)生率。

在拔牙術(shù)中，根據(jù)Dobbs法記錄患者的麻醉程度。A級：術(shù)中完全無痛；B級：術(shù)中輕微疼痛，但能耐受，無需追加麻藥；C級：術(shù)中疼痛難以耐受，需追加麻藥[5]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用配對t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，二分類變量的比較則采用配對卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 受試者的基本情況及基線比較

32例患者中，男性14例，女性18例；平均年齡（25.0±13.2）歲。所有患者均完成研究，無1例中途退出。2種方法的拔牙時間分別為：Gow-Gates法（12.5±4.7） min，傳統(tǒng)注射法（13.4±5.2） min，二者的手術(shù)

時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.250）。

2.2 2種注射法的有效性分析

2.2.1 麻醉起效時間 Gow-Gates法的麻醉起效時間為（6.5±3.2） min，傳統(tǒng)注射法為（4.2±3.9） min。統(tǒng)計分析表明，傳統(tǒng)注射法的麻醉起效時間明顯短于Gow-Gates法（P=0.000）。

2.2.2 麻醉效果 2種方法的麻醉效果見表1。Gow-Gates法的麻醉成功率為96.9%，傳統(tǒng)注射法的麻醉成功率為90.6%，二者的麻醉成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.317）。

2.2.3 麻醉程度 Gow-Gates法麻醉程度為A和B級的比率為96.9%，傳統(tǒng)注射法麻醉程度為A和B級的比率為78.1%，Gow-Gates法的麻醉程度明顯好于傳統(tǒng)注射法（P=0.034）（表2）。

2.3 2種注射法的安全性分析

2.3.1 回抽出血 Gow-Gates法中無1例患者（0%）出現(xiàn)回抽出血，傳統(tǒng)注射法中有5例患者（15.6%）出現(xiàn)了回抽出血，Gow-Gates法的回抽出血率明顯低于傳統(tǒng)注射法（P=0.025）（表3）。

2.3.2 血腫發(fā)生 2種注射方法均未出現(xiàn)血腫。

3 討論

疼痛的控制在口腔頜面外科操作中極為重要，而要達到較為滿意的效果難度極高。口腔頜面外科門診麻醉的主要對象是上、下頜骨及其上的牙齒。上頜骨由于質(zhì)地疏松，因而麻醉藥物擴散速度快、范圍廣，容易達到較好的麻醉效果。下頜骨相對于上頜骨來說，質(zhì)地較為致密，并且下頜骨的周圍有大量解剖結(jié)構(gòu)阻擋，在進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時，采用傳統(tǒng)的麻醉方法往往不能夠達到100%的麻醉效果。研究[6-7]顯示，傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉僅能夠達到80%～85%的成功率甚至更低。在傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失敗的情況下，大部分的口腔頜面外科醫(yī)師往往僅能采取追加麻醉藥物和采取局部浸潤麻醉的方法，常不能夠達到滿意的效果，從而使操作者束手無策或使患者在極度疼痛的情況下進行治療。因此，口腔頜面外科醫(yī)師有必要掌握一種替代方法，以備在傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉失效時使用。

Gow-Gates法下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是由Gow-Gates于1973年首次進行了描述。其精髓在于將麻醉藥物注射到顳下頜關(guān)節(jié)髁突頸部以對下牙槽神經(jīng)進行阻滯麻醉。Gow-Gates法的注射點在三叉神經(jīng)下頜支出卵圓孔的稍近中方向。在這個位置上，阻滯麻醉僅能夠麻醉下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)，并不能夠阻滯頰神經(jīng)，需要再進行單獨的頰神經(jīng)麻醉。然而，在這一部位，由于沒有重要的解剖結(jié)構(gòu)，因此注射較為安全。研究[6]顯示，Gow-Gates法的回抽出血率僅為2%，而傳統(tǒng)注射法的回抽出血率達到了10%～15%。在本研究中，傳統(tǒng)注射法的回抽出血率為15.6%，Gow-Gates法的回抽出血率為0%。由此可見，Gow-Gates法的安全性較高。

Gow-Gates法是一種麻醉下牙槽神經(jīng)的方法，此前多用于急性牙髓炎及口腔內(nèi)科疾病的治療當(dāng)中，本文創(chuàng)新性地將Gow-Gates法應(yīng)用到了下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的麻醉當(dāng)中，并且對該方法的有效性進行了全面的分析。目前，國際上尚無此方面的全面的報道，Gow-Gates法在頜面外科醫(yī)師中還不夠普及。在有效性方面，就Gow-Gates醫(yī)師本人的報告來說，其成功率在99%左右，原因是，在這個部位麻醉時，麻醉藥物距離三叉神經(jīng)下頜支更近，能夠?qū)θ嫔窠?jīng)的下頜支進行完全的阻滯麻醉，即是對下頜神經(jīng)的傳導(dǎo)進行了阻滯[8-9]。這種麻醉注射點距離下頜牙列更遠，更有可能避免由于感染或炎癥造成的麻醉失敗。本文結(jié)果也支持這樣的結(jié)論，Gow-Gates法中31例患者成功出現(xiàn)了下唇麻木，傳統(tǒng)注射法中29例患者出現(xiàn)了下唇麻木，2種方法在成功率上無明顯差別；但是，在麻醉程度上，Gow-Gates法中31例患者獲得了A和B級的麻醉效果，傳統(tǒng)注射法中僅25例患者中獲得A和B級的麻醉效果，統(tǒng)計分析顯示Gow-Gates法的麻醉程度要明顯好于傳統(tǒng)注射法，這很可能是因為傳統(tǒng)注射法的注射點更接近于存在有一定炎癥的下頜第三磨牙，雖然能夠取得麻醉的成功，但是由于局部的炎癥，并不能夠?qū)μ弁催M行很好的控制。因而，在傳統(tǒng)注射法下頜麻醉失敗時，尤其是局部存在炎癥時，可以考慮使用Gow-Gates法進行補充麻醉。

當(dāng)然，Gow-Gates法也不是完美的，由于其注射難度較高，并不是每一名口腔頜面外科醫(yī)師都能夠輕易掌握，而是需要一個較長的練習(xí)過程。另外，研究[10]顯示，Gow-Gates法的麻醉起效時間較傳統(tǒng)注射法長2～5 min，需要患者等待更長的時間。本研究中，傳統(tǒng)注射法相比于Gow-Gates法的麻醉起效時間要明顯縮短2.3 min。

本研究表明，Gow-Gates法在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果好且較為安全，可以作為傳統(tǒng)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射法的有效補充。

致謝：感謝華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診（四川大學(xué)）王秋實同學(xué)為本文繪圖。

[參考文獻]

[1] Colombini BL， Modena KC， Calvo AM， et al. Articaine and me-

pivacaine efficacy in postoperative analgesia for lower third molar

removal： A double-blind， randomized， crossover study[J]. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2006， 102（2）：169-174.

[2] Aggarwal V， Singla M， Kabi D. Comparative evaluation of anes-

thetic efficacy of Gow-Gates mandibular conduction anesthesia，

Vazirani-Akinosi technique， buccal-plus-lingual infiltrations， and

conventional inferior alveolar nerve anesthesia in patients with ir-

reversible pulpitis[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod， 2010， 109（2）：303-308.

[3] Haas DA. Alternative mandibular nerve block techniques： A re-

view of the Gow-Gates and Akinosi-Vazirani closed-mouth man-

dibular nerve block techniques[J]. J Am Dent Assoc， 2011， 142

（Suppl 3）：8S-12S.

[4] 邱蔚六. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 4版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：

28.

Qiu Weiliu. Oral and maxillofacial surgery[M]. 4th ed. Beijing：

Peoples Medical Publishing House， 2008：28.

[5] Dobbs EC， DeVier C. L-Arterenol as a vasoconstrictor in local

anesthetic[J]. J Am Dent Assoc， 1950， 40（4）：433-436.

[6] Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia[M]. 5th ed. St. Louis：

Mosby， 2004：227， 237.

[7] Goldberg S， Reader A， Drum M， et al. Comparison of the anes-

thetic efficacy of the conventional inferior alveolar， Gow-Gates，

and Vazirani-Akinosi techniques[J]. J Endod， 2008， 34（11）：1306-

1311.

[8] Gow-Gates G， Watson JE. Gow-Gates mandibular block—applied

anatomy and histology[J]. Anesth Prog， 1989， 36（4/5）：193-195.

[9] Todorovi[c][′] L， Stajci[c][′] Z， Petrovi[c][′] V. Mandibular versus inferior den-

tal anaesthesia： Clinical assessment of 3 different techniques[J]. Int

J Oral Maxillofac Surg， 1986， 15（6）：733-738.

[10] Kohler BR， Castellón L， Laissle G. Gow-Gates technique： A pilot

study for extraction procedures with clinical evaluation and review

[J]. Anesth Prog， 2008， 55（1）：2-8.

（本文編輯 李彩）