230例糖尿病足部潰瘍感染病原菌分布及藥物敏感性分析

馬明坤，閆衛(wèi)利，李紹紅，蔣志云，唐 萍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300150)

糖尿病患者由于血管、神經(jīng)病變共同作用導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，這是一種進(jìn)行性波及肢體大中微血管、導(dǎo)致神經(jīng)病變的常見嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，容易繼發(fā)各種感染。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會糖尿病學(xué)組1992年回顧性調(diào)查，在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中有85%是發(fā)生在足部潰瘍后［1］。Lavery 等［2］發(fā)現(xiàn)合并下肢感染的糖尿病足(diabetic foot，DF)患者截肢的危險(xiǎn)性是其他未感染者的154.5倍。近年來，有報(bào)道顯示隨著第3代頭孢菌素等抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，感染的控制較過去明顯改善，但病原菌對抗菌藥物的敏感性也不斷變化［3］。本文對天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院近2 a糖尿病足合并感染患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，旨在觀察常見病原菌分布及耐藥性是否發(fā)生了變化，并為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2011年6月至2012年12月符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者230例。其中男149例，女81例;年齡25～93歲，平均(65.59 ±25.24)歲，糖尿病史 4 ～35 a。糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度按 Wagner分級［4］，其中2級22例，3級90例，4級82例，5級36例。

1.2 方法

上述天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院糖尿病足感染患者病例資料，對其足部潰瘍分泌物病原菌(剔除2周內(nèi)重復(fù)檢出的菌株)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及其配套用鑒定、藥敏卡，手工鑒定及藥敏參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)［5］。接種用培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司。質(zhì)控用標(biāo)準(zhǔn)菌株金葡菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，由天津市臨檢中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 DF感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

230例糖尿病足患者足部潰瘍分泌物培養(yǎng)共分離出細(xì)菌234株，無細(xì)菌生長11例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為95.22%。其中革蘭陰性菌138株，占59.0%，見表1;革蘭陽性菌 94 株，占 40.2%;真菌2株，占0.8%，見表2。其中2種及2種以上細(xì)菌混合感染15例(因例數(shù)較少未做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì))，占前3位的細(xì)菌為金葡菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌，見表3。

表1 糖尿病足伴感染患者足分泌物革蘭陰性菌分布Table 1 G－bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表2 糖尿病足伴感染患者足分泌物革蘭陽性菌及真菌分布Table 2 G+bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

表3 糖尿病足伴感染患者足分泌物前10位細(xì)菌分布Table 3 The top ten bacteria distribution of patients with diabetic foot ulcer surface infection

2.2 抗菌藥物敏感性

2.2.1 常見革蘭陰性菌對常用藥物的敏感率DF分泌物培養(yǎng)常見的革蘭陰性菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感性較高，均在85%以上(表4)。

2.2.2 常見革蘭陽性菌對常用藥物的敏感率DF分泌物培養(yǎng)常見的金葡菌、表皮葡萄球菌對利福平、萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感性較高，糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑烷、氨芐西林敏感性較高(表5)。由于真菌僅2株，未做敏感率統(tǒng)計(jì)。

表4 常見革蘭陰性菌的藥物敏感率(%(n/n))Table 4 The drug susceptibility of the popular G－bacteria(%(n/n))

續(xù)表4

表5 常見革蘭陽性菌的藥物敏感率(%(n/n))Table 5 The drug susceptibility of the popular G+bacteria(%(n/n))

3 討論

3.1 細(xì)菌分布

本研究結(jié)果顯示，DF患者足部潰瘍分泌物中分離出的234株細(xì)菌中，革蘭陰性菌138株，占59.0%，革蘭陽性菌94株，占40.2%;真菌2株，占0.8%。謝志勇等［6］對135例糖尿病足感染患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示革蘭陰性菌占53.7%、革蘭陽性球菌占44.4%，真菌占1.9%。楊毅等［7］關(guān)于125例糖尿病足伴感染患者的病原菌菌譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌占52.7%，革蘭陽性球菌占36.6%;真菌占10.7%。關(guān)小宏等［8］研究了26 a來3個(gè)不同階段DF感染細(xì)菌譜，革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升。但主要感染細(xì)菌從1997年排前3位的以革蘭陰性桿菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻? a來以革蘭陽性球菌排前3位的格局，真菌感染比例有所升高。本研究中革蘭陰性菌總體比例高于革蘭陽性菌，但就單一細(xì)菌種類來說，金葡菌的分離率最高，與謝志勇的研究相近，與楊毅的研究中革蘭陰性、陽性菌比例相近，而真菌比例遠(yuǎn)低于上述2項(xiàng)研究的結(jié)果。然而，本研究結(jié)果與關(guān)小宏研究中的細(xì)菌排名格局不同，其主要原因可能與天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院工作中采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法有關(guān)。

3.2 革蘭陰性菌的多重耐藥及對抗菌藥物的敏感性

糖尿病患者多因血糖控制不穩(wěn)定合并臟器功能不全，機(jī)體抵抗力較差，如發(fā)生傷口感染往往不易控制，因此正確判斷病原菌的耐藥性，合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。本研究中產(chǎn)ESBL菌株共9株，占全部革蘭陰性菌的6.52%，其中6株為大腸埃希菌。腸桿菌科細(xì)菌對第3代、第4代頭孢菌素的敏感率為61.1% ～92.9%，對喹諾酮類藥物的敏感率最低為40.0%。李靜波等［9］報(bào)道，截止到2007年，產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌感染已上升為23.2%，高于本研究結(jié)果。周麗杰等［10］的研究結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面腸桿菌對3代頭孢耐藥率達(dá)31.4% ～42.8%，對喹諾酮類耐藥率超過51%，本研究結(jié)果與其相近。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的敏感率均為100%，可見碳青霉烯類藥物對DF感染腸桿菌科細(xì)菌仍然非常有效。銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染常見細(xì)菌在1997年曾一度成為DF感染第一位的細(xì)菌［8］，而在本研究中該菌僅排在第7位，同時(shí)該菌對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦均有100%的敏感率，未發(fā)現(xiàn)泛耐藥的銅綠假單胞菌，其主要原因可能與近年來天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重視院內(nèi)感染的預(yù)防與控制有關(guān)。

3.3 革蘭陽性菌的多重耐藥及對抗菌藥物的敏感性

Eleftheriadou 等［11］與 Stanaway 等［12］的研究均表明，MRSA的分離率呈上升趨勢。楊毅等［7］研究顯示MRSA占金葡菌的18.7%，本研究中MRSA共10株，占51株金葡菌的19.6%，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)達(dá)45%，MRSA檢出率與楊毅的研究結(jié)果相近，MRSCoN檢出率比其略高，提示凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率增高，應(yīng)引起臨床重視。對于糞腸球菌，HLGR占50%，HLSR占20%，可見氨基糖苷類抗菌藥物對其治療效果欠佳。糖肽類抗菌藥物對革蘭陽性球菌保持了很好的抗菌活性，萬古霉素與利奈唑胺對所感染的陽性球菌均敏感。值得注意的是，D-實(shí)驗(yàn)陽性金葡菌的分離率為27.5%，提示實(shí)驗(yàn)室檢測過程中對紅霉素耐藥，克林霉素敏感菌應(yīng)常規(guī)進(jìn)行D-實(shí)驗(yàn)檢測，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師避免盲目使用克林霉素而導(dǎo)致治療失敗。

綜上所述，糖尿病足部潰瘍分泌物微生物學(xué)檢查結(jié)果呈現(xiàn)多樣性，因此，糖尿病足部潰瘍患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行潰瘍分泌物的微生物學(xué)檢查、耐藥類型鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，對耐藥菌株給予高度重視，并根據(jù)細(xì)菌鑒定藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

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