我院痰培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌的臨床分布及耐藥性分析

劉 文，吳 治

(1.宜昌市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北宜昌 443000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，湖北武漢 430000)

肺部病原菌的檢出對(duì)肺部感染性疾病的診斷具有重要意義。盡管痰培養(yǎng)存在許多問(wèn)題，但仍是目前最常用并具有重要參考價(jià)值的方法。當(dāng)痰培養(yǎng)檢出了致病菌，判斷其是否是引起肺部感染的致病菌時(shí)，要確定痰標(biāo)本是否合格，(低倍鏡下白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞＜25個(gè)/低倍視野，為合格痰液);該菌是否是標(biāo)本的優(yōu)勢(shì)菌;涂片中是否有類似該菌的菌體;在涂片中是否發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞吞噬類似菌體現(xiàn)象，如果上述4點(diǎn)都存在，可考慮該菌可能是肺部感染的致病菌?？梢姡低科R檢對(duì)于保證標(biāo)本質(zhì)量、提高培養(yǎng)的準(zhǔn)確性、為臨床提供真實(shí)可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)具有重要意義。臨床上痰涂片和痰培養(yǎng)結(jié)果的不一致常常困擾醫(yī)生的判斷，本文通過(guò)比較本院重癥病房與普通病房病人痰培養(yǎng)和涂片的2組數(shù)據(jù)，分析兩類病房痰培養(yǎng)出的致病菌和痰涂片各自的特點(diǎn)，以便醫(yī)生全面評(píng)價(jià)病情和確定處理方法，避免經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集我院2011年1月至2011年12月病房送檢的痰標(biāo)本9 364份，其中非ICU病房(主要是呼吸科、神經(jīng)外科、綜合內(nèi)科等普通病房)送檢的痰標(biāo)本8 230份，ICU病房送檢的痰標(biāo)本1 134份。

1.1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌25922，銅綠假單胞菌27853，肺炎克雷伯菌700603。

1.2 方法

1.2.1 痰標(biāo)本涂片、細(xì)菌分離鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)按照臨床微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色，再接種培養(yǎng)，手工鑒定，K-B法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果判斷按照2011年 CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行耐藥分析。

2 結(jié)果與分析

在痰培養(yǎng)前，需要通過(guò)涂片對(duì)痰標(biāo)本的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，痰涂片顯微鏡檢查的分類見表1［1］。

痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)方法:低倍鏡下觀察最少10個(gè)視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜25，WBC＞25，細(xì)胞種類＜3種視為合格痰標(biāo)本。在涂片中如有彈性纖維或柱壯纖毛上皮細(xì)胞，應(yīng)作為合格標(biāo)本對(duì)待。

2組痰標(biāo)本涂片合格率的比較結(jié)果見表2，2組痰培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率的比較結(jié)果見表3。表2、表3顯示，非ICU病房的標(biāo)本合格率高于ICU病房的標(biāo)本，但培養(yǎng)后陽(yáng)性率又低于ICU病房的標(biāo)本。

表1 痰標(biāo)本顯微鏡檢查的分類Table 1 Sputum specimens for microscopic examination of the classification

表2 2組痰標(biāo)本涂片結(jié)果的比較Table 2 Comparison of two groups of sputum smear

表3 2組痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率比較Table 3 Positive rate of sputum culture

我院送檢的痰標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)后，檢出的主要致病菌在臨床上的分布結(jié)果見表4。從表4中顯示非ICU病人送檢的痰中感染的致病菌，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，而ICU病人主要以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。

表4 比較2組患者感染細(xì)菌的分布情況Table 4 Compares the two groups of patients infected with bacteria distribution

表5顯示，大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌在2組中的耐藥性相當(dāng)。而肺炎克雷伯菌的耐藥性在非ICU的患者中高于ICU患者。ICU病人感染的銅綠假單胞菌比非ICU病人感染的耐藥，尤其是碳青霉稀類和氟奎諾酮類有顯著性差異 (P＜0.05，表5)。

表5 比較兩組患者感染革蘭陰性多重耐藥菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率R(%)Table 5 Compares the two groups of patients infected with gram-negative multidrug resistant to commonly used antibiotics resistance rate R(%)

3 討論

結(jié)果顯示非ICU病房的標(biāo)本痰涂片合格率高于ICU病房的標(biāo)本，但培養(yǎng)后陽(yáng)性率又低于ICU病房的標(biāo)本。分析有以下原因:首先，非ICU病房以呼吸內(nèi)科為主，呼吸內(nèi)科主要是上呼吸道感染患者或繼發(fā)的支氣管炎、肺炎以及慢阻肺(COPD)患者，其中，上呼吸道感染性疾病90%左右由病毒引起，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后。另外肺炎還可由真菌、寄生蟲、支原體和衣原體等致病微生物引起，并且COPD患者的炎性發(fā)作是由于感染、理化刺激、過(guò)敏及氣候變化多種原因所致。其次，非ICU病房患者中最主要的致病菌是不可分型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌。流桿菌和肺鏈都屬于苛養(yǎng)菌不易培養(yǎng)，卡他莫拉菌易與口腔正常奈瑟氏菌混淆。所以非ICU病房患者的痰標(biāo)本即使合格，培養(yǎng)的陽(yáng)性率也不高。文獻(xiàn)［2］指出雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%～50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關(guān)病原體，也沒(méi)有一種方法可以確定所有的病原體。而每一種診斷檢查都有其局限性，因此痰涂片見大量白細(xì)胞吞噬或吞噬細(xì)胞內(nèi)找到革蘭陰性桿菌或陽(yáng)性球菌時(shí)即使培養(yǎng)陰性也有重要參考意義。即使在培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本中，住院病人痰標(biāo)本90%分離出的是腸桿菌、非發(fā)酵菌等條件致病菌，是否致病還取決于患者血象、體溫、肺部啰音等臨床癥狀。當(dāng)痰培養(yǎng)出革蘭陰性桿且涂片鏡檢見大量白細(xì)胞吞噬或吞噬細(xì)胞內(nèi)找到革蘭陰性桿菌時(shí)才有意義，僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定值菌。

ICU患者常有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或伴有免疫力低下，在住院時(shí)間，治療手段，機(jī)體免疫力缺損等方面與普通患者存在差異，使患者極易發(fā)生醫(yī)院感染［3］。醫(yī)院獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumunia，HAP)的發(fā)生，必須是宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展［4］。在院內(nèi)獲得性肺部感染的發(fā)病中，致病菌在氣管內(nèi)的寄生(定植)起著重要的作用。ICU患者多為氣管插管病人，氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的大量發(fā)生，故ICU患者痰培養(yǎng)檢出的陽(yáng)性率高于普通病房的患者(見表3)。表4顯示非ICU病人送檢的痰中感染的致病菌，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，這與2011年湖北地區(qū)三甲醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料相符。而ICU病人主要以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。以上說(shuō)明我院ICU內(nèi)獲得的下呼吸道感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為最常見的病原菌，銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的重要病菌。Bergmans等［5］發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌引起院內(nèi)感染者發(fā)病前，氣管內(nèi)有銅綠假單胞菌的寄生。這與該菌可產(chǎn)生生物膜有關(guān)，生物膜的形成不僅增強(qiáng)了微生物對(duì)宿主自身免疫的耐受，同時(shí)大大降低了微生物對(duì)藥物的敏感性是臨床上難治性感染的重要原因之一［6］。而鮑曼不動(dòng)桿菌能攜帶多種耐藥基因，并能傳遞、接受耐藥基因而獲得多種耐藥譜，所以在臨床多見多重耐藥菌株［7］。還有報(bào)道闡明銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌致醫(yī)院感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是機(jī)械通氣、腫瘤、應(yīng)用激素［8-9］。

我院ICU患者感染的PAE多為泛耐藥菌，對(duì)于氣管插管、氣管切開并機(jī)械通氣患者，銅綠假單胞菌能以生物被膜［10］形式寄植于管腔內(nèi)，能逃避機(jī)體免疫和抗菌藥物的雙重殺滅作用，從而增加它的感染機(jī)會(huì)。由此可見，培養(yǎng)陽(yáng)性并不等于有感染，可能為細(xì)菌污染或定值。社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)存在的問(wèn)題是假陰性，而醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)痰培養(yǎng)則要注意假陽(yáng)性的問(wèn)題。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］。對(duì)于有創(chuàng)面的住院患者，感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥，比使用抗菌藥物更加重要。故病人痰標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果要結(jié)合標(biāo)本的涂片、病人的臨床表現(xiàn)、所在的病房環(huán)境進(jìn)行綜合考慮，客觀評(píng)價(jià)后給予合理用藥，可以更好地控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥的蔓延。

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