穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病患者運(yùn)動康復(fù)治療的肺功能及運(yùn)動耐力隨訪研究

周文波 聶秀紅*

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種可以預(yù)防和治療的疾病。COPD以持續(xù)性的氣流受限為特點(diǎn)，常呈進(jìn)行性加重，且多與肺部對有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD患者因肺功能的損害和疾病的全身性作用出現(xiàn)勞力性呼吸困難和運(yùn)動能力減退。預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為世界范圍第五大負(fù)擔(dān)的疾病[2]。目前，COPD尚缺乏有效的治療藥物，肺康復(fù)治療受到重視。肺康復(fù)的干預(yù)措施為運(yùn)動鍛煉、教育和精神支持，而運(yùn)動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容和為患者帶來益處的直接方式。

本研究經(jīng)過對中重度COPD穩(wěn)定期患者單次較高強(qiáng)度的運(yùn)動康復(fù)前后以及進(jìn)行48周的系統(tǒng)性肺康復(fù)鍛煉的效果研究，對比分析運(yùn)動前后COPD患者的肺功能參數(shù)、運(yùn)動耐受能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年5月至2010年5月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的COPD患者15例，其中男性10例，女性5例，年齡42～74歲，平均年齡為(55.73±9.75)歲。經(jīng)肺功能測定屬于Ⅱ級、Ⅲ級的COPD確診病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入本研究標(biāo)準(zhǔn)的為：①GOLD分級屬于Ⅱ級、Ⅲ級的確診COPD患者，Ⅱ級：50%≤FEV1＜80%，Ⅲ級：30%≤FEV1＜50%；②年齡≥40歲、≤75歲；③近1月內(nèi)無急性發(fā)作；④靜息狀態(tài)下吸氣血氧飽和度＞88%；⑤慢性疾病患者維持常規(guī)藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除本研究標(biāo)準(zhǔn)的為：①糖尿病血糖控制不滿意；②外周血管疾病(血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化、下肢動脈血栓形成及下肢靜脈曲張等)；③影響活動的下肢骨關(guān)節(jié)??；④腦血管疾病后遺病，肢體活動障礙；⑤近1月內(nèi)不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，半年內(nèi)急性心肌梗塞；⑥嚴(yán)重心律失常、心功能不全；⑦高血壓患者血壓控制不滿意(收縮壓＞160 mm Hg和或舒張壓＞100 mm Hg)及慢性肝腎功能不全；⑧認(rèn)知障礙和精神異常以及其他影響運(yùn)動的疾病。

1.4 運(yùn)動康復(fù)治療方法

運(yùn)動康復(fù)分為強(qiáng)化運(yùn)動期和非強(qiáng)化運(yùn)動期。強(qiáng)化運(yùn)動期為上肢、下肢和呼吸肌鍛煉，共2次，每次持續(xù)8周，每周訓(xùn)練2 d，每日訓(xùn)練90 min；非強(qiáng)化運(yùn)動期只進(jìn)行下肢運(yùn)動，以在小區(qū)步行為主，共32周，每周3 d，每日30 min。

所有研究對象均于第一次運(yùn)動康復(fù)前、后以及48周運(yùn)動康復(fù)結(jié)束后測定呼吸功能，使用森迪斯Vmax Legacy 299肺功能儀測定第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒率(FEV1/FVC)。并嚴(yán)格按照美國胸科協(xié)會制定的《6分鐘步行指南》(6MWT)進(jìn)行測試。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±sD)表示，兩組間差異比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者完成試驗(yàn)的情況

COPD患者完成試驗(yàn)的情況及基本參數(shù)見表1。15例COPD患者均完成了48周康復(fù)鍛煉，無中途退出。15例患者中男性10例，女性5例，年齡在42～70歲之間。

表1 COPD患者基本參數(shù)

2.2 COPD患者運(yùn)動康復(fù)治療前后肺功能參數(shù)比較

COPD患者運(yùn)動康復(fù)治療前、第一次強(qiáng)化運(yùn)動康復(fù)后即刻、運(yùn)動康復(fù)48周后FEV1、FEV1／FVC比較，差異均無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝-1.185，t＝-1.572，t＝0.374，t＝-1.658；P值均＞0.05)(見表2、表3)。

表2 COPD患者第一次強(qiáng)化運(yùn)動康復(fù)后即刻及運(yùn)動康復(fù)前肺功能參數(shù)比較(x±sD)

表3 COPD患者運(yùn)動康復(fù)48周后及運(yùn)動康復(fù)前肺功能參數(shù)比較(x±sD)

2.3 COPD患者運(yùn)動康復(fù)前后6MWT比較

COPD患者第一次強(qiáng)化運(yùn)動康復(fù)后，6MWT略有延長，但與運(yùn)動康復(fù)前比較，差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝-1.979，P＞0.05)(見表4)；COPD患者運(yùn)動康復(fù)48周與運(yùn)動康復(fù)前比較，6MWT明顯延長，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝-5.174，P＜0.01)(見表5)。

表4 COPD患者第一次強(qiáng)化運(yùn)動康復(fù)后即刻及運(yùn)動康復(fù)前6MWT比較(x±sD)

表5 COPD患者運(yùn)動康復(fù)48周后及運(yùn)動康復(fù)前6 MWT比較(x±sD)

3 討論

COPD是一種發(fā)病率和病死率較高的慢性病之一，近年來的研究證明，COPD是冠心病、高血壓病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病的重要危險(xiǎn)因素，其間接病死率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會更高，目前COPD尚無有效的治療藥物。

研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者運(yùn)動能力下降與肺功能的下降并不成比例，運(yùn)動鍛煉在未改善肺功能的情況下卻能夠提高COPD患者的運(yùn)動能力、減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量和參與社會活動的能力[3]。

COPD患者表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC可以比較全面地反映COPD患者的氣流受限及嚴(yán)重程度。Nerini等[4]利用三維光電體積描記圖發(fā)現(xiàn)，縮唇呼氣時(shí)呼氣末肺容積明顯減小，呼吸肌活動增加。也有研究證實(shí)，呼吸訓(xùn)練能夠提高患者的肺活量，降低患者殘氣量。但大多數(shù)隨機(jī)對照的肺康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)患者無論采取何種運(yùn)動鍛煉方式均不能帶來肺功能的根本變化[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，COPD患者在康復(fù)鍛煉后即刻、48周后與訓(xùn)練前相比，F(xiàn)EV1、FEVl／FVC均值有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果相似，康復(fù)訓(xùn)練對COPD患者肺功能未產(chǎn)生顯著影響。多種因素導(dǎo)致COPD患者運(yùn)動耐力下降，除了肺功能受損外，骨骼肌功能障礙是引起COPD患者運(yùn)動耐力下降的重要機(jī)制，主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮和肌纖維類型的改變，骨骼肌的功能受損影響了其最大收縮力量和肌肉保持某種張力所持續(xù)的時(shí)間，使COPD患者的活動能力和生活質(zhì)量大為下降[7]。臨床上評價(jià)COPD患者運(yùn)動耐力常采用6MWT實(shí)驗(yàn)。6MWT是一種簡單易行、重復(fù)性好、耐受性好且更能反映日?；顒幽芰Φ闹匾椒╗8]。Goldstein等[5]發(fā)現(xiàn)完成8周的住院康復(fù)后繼以16周的監(jiān)視下家庭康復(fù)，與傳統(tǒng)治療對照組相比患者的運(yùn)動能力明顯增強(qiáng)。有研究證實(shí)，COPD門診治療基礎(chǔ)上的肺康復(fù)患者，6MWT提高了108 m[9]。目前，COPD患者6MWT增加54 m被認(rèn)為達(dá)到了臨床意義上的顯著性改變[10]。有研究表明，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可以通過有效提高COPD患者的肌肉橫截面積，加強(qiáng)肌肉的有氧代謝能力，增加肌力，減輕疲勞，進(jìn)而使COPD患者的生存質(zhì)量得到改善[11-12]。本研究結(jié)果表明，COPD患者在康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練48周后6MWT顯著提高，與以往的結(jié)果相似。

綜上所述，通過對COPD患者進(jìn)行長期系統(tǒng)運(yùn)動康復(fù)，有助于改善患者運(yùn)動耐力，提高患者抗炎能力及改善氧化-抗氧化平衡失調(diào)的水平[13]。本研究中采用的運(yùn)動強(qiáng)度及方法未造成COPD患者一次強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練后體內(nèi)炎癥水平、氧化應(yīng)激水平的顯著變化，其運(yùn)動訓(xùn)練方案及強(qiáng)度適宜推廣。

[1]Celli BR,MacNee W,ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J,2004,23(6):9322-9461.

[2]Roca M,Mih?escu T.[Peripheral muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease][J].Pneumologia,2012,61(3):178-182.

[3]Deeramer M.Pulmonary rehabilitation 2007:from bench to practice and back[J].Clin Invest Med,2008,31(5):E312-E318．

[4]Filippelli M,Romagnoli I,Gigliotti F,et a1.Chest wall kinematics during chemically stimulated breathing in healthy man[J].Lung,2002,180(6):349-357.

[5]Gigliotti F,Coli C,Bianchi R,et al.Exercise training improves exertional dyspnea in patients with COPD：evidence of the role of mechanical factors[J].Chest,2003,123(6):1794-1802.

[6]Hui KP,Hewitt AB.A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in pafients with COPD[J].Chest,2003,124(1):94-97.

[7]Kon SS,Clark AL,Dilaver D,et al.Response of the COPD Assessment Test to pulmonary rehabilitation in unselected chronic respiratory disease[J].Respirology,2013,18(6):974-977.

[8]Wust RC,Degens H.Factors contributing to muscle wasting and dysfunction in COPD patients[J].Int J Chron Obstrudt Pulmon Dis,2007,2(3):289-300.

[9]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS Statement:guidelines for the six—minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166(1):111-117.

[10]Verrill D,Barton C,Beasley W,et al.The effects of short-term and long-term pulmonary rehabilitation on functional capacity,perceived dyspnea,and quality of life[J].Chest,2005,128(2):673-683.

[11]Redelmere DA,Bayoumi AM,Goldstein RS,et a1.Interpreting small differences in functional status:the six minute walk test in chronic lung disease patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,155(4):1278-1282.

[12]O′Shea SD,Taylor NF,Paratz J.Peripheral muscle strength training in COPD:a systematic review[J].Chest,2004,126(3):903-914.

[13]McFarland C,Willson D,Sloan J,et al.A randomized trial comparing 2 types of inhome rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease:a pilot study[J].J Geriatr Phys Ther,2012,35(3):132-139.