全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后溫哥華B型假體周圍骨折的治療

許飛 王義生

（河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，鄭州450052）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最為成功有效的外科手術(shù)之一。假體周圍骨折是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較難處理的并發(fā)癥之一，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。假體周圍骨折因存在假體而使傳統(tǒng)內(nèi)固定物難以固定[2]，且假體周圍常伴有骨缺損及骨溶解，進(jìn)一步增加了治療難度。目前，國(guó)際上股骨假體周圍骨折分型的首選方法為溫哥華分型[3]，鑒于此類并發(fā)癥逐漸增多，外科醫(yī)師必須熟練掌握假體周圍骨折的分型和治療原則。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2011年1月我院收治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后溫哥華B型股骨假體周圍骨折33例，男17例，女16例；年齡38～81歲，平均68.2歲；假體周圍骨折發(fā)生時(shí)間為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月～15年；骨折原因：車禍傷13例，摔傷20例；初次全髖關(guān)節(jié)置換的病因：股骨頸骨折10例，股骨頭壞死11例，強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)僵直12例；初次股骨側(cè)假體固定類型：骨水泥型8例，生物型25例。其中1例因患側(cè)股骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、假體周圍骨折翻修術(shù)中扭轉(zhuǎn)大腿時(shí)再次發(fā)生假體周圍骨折；另32例由外院轉(zhuǎn)來。33例均為溫哥華B型假體周圍骨折：B1型骨折組11例，術(shù)前Harris評(píng)分為36～75分，平均53.2分；B2型骨折組16例，術(shù)前Harris評(píng)分為34～63分，平均49.3分；B3型骨折6例，術(shù)前Harris評(píng)分為23～57分，平均48.5分（表1）。

1.2 手術(shù)方法

全麻下，按照溫哥華分型對(duì)不同類型骨折采取不同的治療方法（表1）：B1型骨折組11例，行切開復(fù)位鋼絲捆扎固定或接骨板固定+異體皮質(zhì)骨板植骨。B2型骨折組16例，其中1例翻修術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折，保留已經(jīng)置入的假體，采用記憶合金環(huán)抱器固定股骨骨折+大量植骨；另15例手術(shù)取出原固定假體，采用長(zhǎng)柄全涂層假體聯(lián)合鋼絲捆扎+局部異體松質(zhì)骨植骨（圖1），假體柄遠(yuǎn)端超過骨折端的長(zhǎng)度為該處股骨直徑的2倍以上。B3型骨折組6例，4例采用長(zhǎng)柄生物型假體，2例采用組配型假體，髓腔內(nèi)采用異體松質(zhì)骨顆粒打壓植骨，結(jié)合同種異體骨板聯(lián)合鋼絲捆扎翻修，假體柄遠(yuǎn)端超過骨折端的長(zhǎng)度為該處股骨直徑的2倍以上（圖2）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，24～48 h拔除，合理應(yīng)用抗生素，患肢保持外展中立位，兩腿之間梯形枕固定。術(shù)后第1 d即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，根據(jù)手術(shù)情況1～3周后扶拐下床進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，之后每半年復(fù)查1次，進(jìn)行影像學(xué)資料對(duì)比和Harris評(píng)分綜合評(píng)估[4]。

表1 BB 11、 BB 22、 BB 33型骨折組的一般資料和治療方法

2 結(jié)果

全部患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～5.5年，平均3.6年。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折愈合，對(duì)位對(duì)線良好。骨折愈合時(shí)間為3～22個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后所有患者均達(dá)到屈髖90°，外展40°，后伸0°～10°。B1型骨折組中1例術(shù)后因跌傷致再次骨折行二次翻修手術(shù)，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為82～96分，平均91.2分；B2型骨折組中1例患者術(shù)后3年出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉，擇期行二次翻修手術(shù)治療，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為76～92分，平均87.0分；B3型骨折組中1例患者3個(gè)月出現(xiàn)移植骨排異反應(yīng)及感染癥狀，反復(fù)抗感染治療不能緩解，再次手術(shù)取出同種異體骨板，抗生素治療后癥狀緩解，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為66～80分，平均71.5分。無一例出現(xiàn)深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

股骨假體周圍骨折是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一。溫哥華分型[5]參照骨折部位、假體穩(wěn)定性和假體柄周圍骨量分為3型：A型為轉(zhuǎn)子間區(qū)域骨折；B型為轉(zhuǎn)子下至股骨柄尖端周圍的骨折；C型為遠(yuǎn)離股骨柄假體遠(yuǎn)端的骨折。其中B型又分為B1型，假體固定牢固；B2型，假體出現(xiàn)松動(dòng)，但股骨骨量尚可；B3型，假體松動(dòng)，并發(fā)股骨骨量丟失如骨溶解或粉碎性骨折。B型骨折發(fā)生率最高，由于涉及假體柄的穩(wěn)定性和假體柄周圍骨量的缺失，溫哥華B型骨折一直是臨床上治療的難題。臨床上要根據(jù)分型的不同選擇對(duì)應(yīng)的治療措施，以求取得最佳的治療效果。

3.1 B1型骨折

建議行切開復(fù)位內(nèi)固定+異體皮質(zhì)骨板植骨。內(nèi)固定方法可選用鋼絲捆扎[6]、鋼纜接骨板、鎖定接骨板內(nèi)固定或單純皮質(zhì)骨板。Dall-Miles鋼纜接骨板系統(tǒng)[7]將鋼纜固定在接骨板上，使骨與接骨板的固定更加穩(wěn)定。也有學(xué)者主張Mennen接骨板固定結(jié)合異體皮質(zhì)骨板作為生物接骨板單獨(dú)使用。文獻(xiàn)報(bào)道使用接骨板內(nèi)固定治療B1型骨折的失敗率高，主要因?yàn)閮?nèi)固定斷裂、骨折內(nèi)翻畸形愈合或不愈合[8]。本研究中B1型骨折組11例，行切開復(fù)位鋼絲捆扎固定或接骨板固定+異體皮質(zhì)骨板。術(shù)后1例因跌傷致再次假體周圍骨折行手術(shù)治療，術(shù)后骨質(zhì)愈合良好。

3.2 B2型骨折

建議使用非骨水泥型假體柄+異體松質(zhì)骨打壓植骨[9]。手術(shù)常采用大腿外側(cè)延長(zhǎng)切口，并行經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子截骨暴露，可快速取出假體柄和骨水泥，有利于髓腔的準(zhǔn)備和假體周圍骨折的固定，促進(jìn)近端骨組織的重建，術(shù)后骨折不愈合率低。非骨水泥型假體柄超過骨折遠(yuǎn)側(cè)末端的部分至少要達(dá)到股骨直徑的2倍以上，以防止應(yīng)力集中[10]。髓腔內(nèi)需行異體松質(zhì)骨顆粒打壓植骨，以提高假體柄固定強(qiáng)度和皮質(zhì)骨骨量。在股骨外可加用異體骨板結(jié)合鋼纜環(huán)扎固定增強(qiáng)股骨的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定性。本研究中B2型骨折組16例，其中1例術(shù)中發(fā)生B2型骨折，采用記憶合金股骨環(huán)抱器固定股骨骨折端，并行大量植骨；15例取出原假體后使用加長(zhǎng)生物型遠(yuǎn)端固定假體柄聯(lián)合鋼絲捆扎，輔以局部異體松質(zhì)骨治療，均獲得滿意療效。術(shù)后1例出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉，擇期再次行翻修手術(shù)治療。也可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇使用骨水泥型假體[11,12]。Howie等[13]認(rèn)為，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，尤其是針對(duì)感染翻修手術(shù)，選用高拋光錐形骨水泥型假體有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 B3型骨折

由于假體柄松動(dòng)，假體柄周圍骨量丟失，股骨骨皮質(zhì)變薄、硬化，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。大多學(xué)者傾向于在股骨翻修術(shù)中采用非骨水泥長(zhǎng)柄翻修假體[15]。由于股骨生理弧度及前弓的存在，當(dāng)長(zhǎng)柄的股骨假體適應(yīng)此弧度獲得股骨遠(yuǎn)端固定后，近端的股骨柄、頸常發(fā)生扭轉(zhuǎn)，難以獲得正常范圍的股骨頸前傾和偏心距。S-ROM等組配式股骨假體可以很好地解決這一問題[16]。對(duì)于嚴(yán)重的股骨近端骨缺損尤其是小轉(zhuǎn)子下缺損的患者推薦使用組配式假體[17]，如腫瘤假體或定制假體。翁習(xí)生等[18]采用組合式假體翻修10例12髖，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均13.5個(gè)月，無一例發(fā)生感染或髖關(guān)節(jié)脫位。本研究B3型骨折組6例，其中4例采用長(zhǎng)柄生物型假體，2例采用組配型假體，聯(lián)合鋼絲捆扎翻修，髓腔內(nèi)采用異體骨顆粒骨打壓植骨術(shù)，骨折愈合好。同時(shí)建議翻修術(shù)固定時(shí)行異體皮質(zhì)骨板結(jié)合鋼絲捆扎固定及髓腔內(nèi)松質(zhì)骨粒植骨，以提高假體柄固定的強(qiáng)度及股骨側(cè)皮質(zhì)骨骨量[19,20]。本研究B3型骨折組中1例術(shù)后半年出現(xiàn)移植骨排異反應(yīng)及感染，經(jīng)治療不能緩解，再次手術(shù)取出異體骨板，抗生素治療后癥狀緩解。

假體周圍骨折患者往往合并股骨側(cè)骨缺損。對(duì)于股骨假體松動(dòng)及缺損，臨床上多采用改良的Pa-prosky分型[21]。臨床上處理假體周圍骨折要兼顧兩種分型綜合評(píng)估。建議使用異體皮質(zhì)骨板增加骨強(qiáng)度和骨量，以避免術(shù)后骨折。異體皮質(zhì)骨板在假體柄周圍骨折中的應(yīng)用前景可觀，但異種骨潛在的免疫原性及疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)仍值得警惕。

術(shù)中、術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診療需要對(duì)骨折的危險(xiǎn)因素、臨床分型有深入了解，正確選擇治療方法，采取合適的手術(shù)措施，評(píng)估局部骨質(zhì)情況，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)柄假體使其超過缺損部位，使用異體皮質(zhì)骨板增加骨的強(qiáng)度，以求獲得最佳的治療效果[22,23]。

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