新生兒留置胃管末端病原體臨床監(jiān)測與分析

楊童玲，張玉俠，胡曉靜，曹 云，陳 超

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

留置胃管是新生兒臨床護(hù)理治療中一項(xiàng)常用的護(hù)理操作技術(shù)，常用于胎齡小于34周的早產(chǎn)兒及因吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)而不能用奶瓶喂養(yǎng)的患兒以及危重和外科手術(shù)后予以胃腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓等。因插管對(duì)象為高危新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，胃腸道致病菌感染是導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生發(fā)展的重要因素之一［1］。所以，觀察高危新生兒是否存在胃管相關(guān)性感染以及相應(yīng)的病原體是否為致病菌是至關(guān)重要的?，F(xiàn)對(duì)2011年5—8月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房156例留置胃管患兒的胃管末端進(jìn)行病原體培養(yǎng)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行臨床分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年5—8月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房留置胃管患兒156例，男101例，女55例;出生體重0.9 ～3.9 kg，平均出生體重(1.4 ±0.6)kg;胎齡 26 ～40周，平均胎齡(31.7 ±3.3)周;住院天數(shù) 2.5 h～89 d，平均住院天數(shù)(20.1±16.7)d;經(jīng)鼻留置胃管39例，經(jīng)口留置胃管117例;機(jī)械通氣34例，未使用機(jī)械通氣122例;禁食患兒33例，鼻飼喂養(yǎng)患兒123例。

1.2 方法 留置胃管的患兒每3天更換1次胃管，并進(jìn)行胃管末端病原體培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性者于每次更換胃管時(shí)再次進(jìn)行胃管末端病原體培養(yǎng)直至停止留置胃管;培養(yǎng)結(jié)果為陽性者再進(jìn)行1次末端病原體培養(yǎng)，如果結(jié)果為陽性即不再進(jìn)行末端病原體培養(yǎng)。采樣方法:留置胃管3 d后予更換胃管時(shí)，用無菌剪刀剪取胃管末端2 cm置于無菌試管內(nèi)，再注入2 mL無菌生理鹽水，立即送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果與一般資料相關(guān)性見表1。

2.2 胃管末端培養(yǎng)病原體陽性菌種類 見表2。

表1 胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果與一般資料相關(guān)性(n=156)

表2 胃管末端培養(yǎng)病原體陽性菌種類 (n=61)

3 討論

3.1 胃管末端病原體培養(yǎng)的臨床重要性 留置胃管技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室普遍應(yīng)用，是一項(xiàng)不可或缺的治療措施。有學(xué)者提出，留置胃管可引起胃、咽、上呼吸道感染;還有學(xué)者提出，胃內(nèi)細(xì)菌可延胃管壁上移至咽，再到下呼吸道［2-3］。所以在臨床治療護(hù)理中，應(yīng)重視胃管末端病原體定植的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒發(fā)生的最常見的胃腸道急腹癥，發(fā)病率占住院新生兒的6%，早產(chǎn)兒更常見［4］。Burn等［5］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒預(yù)防性口服抗生素能顯著降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率和病死率，同時(shí)胃腸道感染與壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病有關(guān)［1］。表1顯示，胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果陽性的相關(guān)因素為出生體重、住院天數(shù)和是否機(jī)械通氣。

3.2 出生體重與胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率的關(guān)系體重反應(yīng)了新生兒各系統(tǒng)及臟器功能的成熟度，體重低，生長發(fā)育差，血漿中IgG水平低，相應(yīng)的免疫力低，更容易發(fā)生感染［6］。表1顯示，出生體重小于1000 g的患兒胃管末端培養(yǎng)的結(jié)果陽性率為61.1%，而出生體重大于1000 g的患兒胃管末端培養(yǎng)的結(jié)果陽性率為36.2%。有文獻(xiàn)報(bào)道，體重＜2 kg的新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性是體重＞4 kg的2.5倍［7］。近幾年來，國內(nèi)的壞死性小腸結(jié)腸炎病死率高達(dá)10%～50%;美國出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生率為5% ～10%，病死率高達(dá)40% ～60%［8］。出生體重越低就越容易發(fā)生感染，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率就越高。胃管末端病原體培養(yǎng)有助于了解胃腸道內(nèi)的致病菌情況，對(duì)于監(jiān)測早期壞死性小腸結(jié)腸炎具有重大意義。

3.3 住院天數(shù)與胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率的關(guān)系住院天數(shù)越長，發(fā)生胃管末端病原體培養(yǎng)陽性的概率就越高。表1顯示，住院天數(shù)大于10 d的患兒胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果的陽性率為45.4%，而住院天數(shù)小于10 d的患兒胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果的陽性率為29.8%。這與住院天數(shù)越長發(fā)生醫(yī)院感染率越高的相關(guān)報(bào)道相符［9］。

3.4 機(jī)械通氣與胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率的關(guān)系由于近幾年來高危新生兒、極低出生體重兒的不斷增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國出生體重＜1 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～10%［8］。機(jī)械通氣已被普遍使用于這些患兒，以提高搶救成功率和救治率。但有文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣的患兒，呼吸道培養(yǎng)陽性率大大高于非機(jī)械通氣患兒，病原菌可延氣管插管下行至胃內(nèi)導(dǎo)致胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率增高［10］。本研究中，機(jī)械通氣的患兒胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果為陽性的占58.8%，而未使用機(jī)械通氣患兒的陽性率為33.6%。因此，對(duì)于機(jī)械通氣的患兒應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，以減少口咽部細(xì)菌延胃管壁下移至胃腸道導(dǎo)致的胃腸道內(nèi)的感染。同時(shí)，口咽部及胃腸道定植菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)感染的重要來源［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，61例胃管末端病原體培養(yǎng)結(jié)果為陽性的患兒中，其痰培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，且病原體是相同的。因此，發(fā)生VAP的相關(guān)因素之一為胃、十二指腸定植菌逆行，而胃—肺途徑被認(rèn)為是發(fā)生VAP最重要的因素［12-13］。故機(jī)械通氣與胃管末端病原體陽性情況緊密相關(guān)，兩者互為影響，預(yù)防VAP的相關(guān)措施也可預(yù)防胃內(nèi)致病菌的感染，胃內(nèi)致病菌的有效預(yù)防也可避免病原體的逆行感染。臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、病情變化、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、X線攝片報(bào)告等及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，盡量早期拔除氣管插管，停止機(jī)械通氣，推薦使用無創(chuàng)氧療方式。

3.5 置管流程與胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率的關(guān)系置胃管時(shí)應(yīng)盡量遵循無菌操作原則，避免把周圍環(huán)境中的細(xì)菌帶入患兒體內(nèi)。胃管作為病原體的移行途徑，可能需要頻繁更換避免胃管末端病原體的大量定植脫落入血，目前采用每3天更換1次胃管，但新生兒胃管末端的病原體快速繁殖的時(shí)間需要進(jìn)一步研究以決定臨床上更換胃管的頻率。留置胃管的途徑經(jīng)口或經(jīng)鼻不是新生兒胃管末端病原體陽性率的相關(guān)因素。故采用何種置管途徑應(yīng)根據(jù)患兒的孕周大小、臨床情況等綜合因素進(jìn)行合理選擇。

3.6 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎與胃管末端病原體培養(yǎng)陽性率的關(guān)系 156例患兒中有8例患兒發(fā)生了壞死性小腸結(jié)腸炎，其發(fā)生率為5.1%。其中，胃管末端病原體培養(yǎng)陰性的95例患兒中4例發(fā)生了壞死性小腸結(jié)腸炎，發(fā)生率為4.2%;胃管末端培養(yǎng)陽性的61例患兒中4例發(fā)生了壞死性小腸結(jié)腸炎，發(fā)生率為6.5%。

4 小結(jié)

留置胃管對(duì)于新生兒來說是一項(xiàng)重要的治療措施，對(duì)胃管末端的病原體監(jiān)測具有一定的臨床參考價(jià)值。加強(qiáng)置管患兒的各項(xiàng)護(hù)理措施，有助于減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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