無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸困難診治的研究

劉艷萍 宋成偉 王多 王婷

無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸困難診治的研究

劉艷萍 宋成偉 王多 王婷

目的 利用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀(USCOM LTD)監(jiān)測(cè)心輸出量以了解病情轉(zhuǎn)歸情況,并以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療,以證明無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸困難診治的意義。方法 對(duì)經(jīng)過(guò)USCOM LTD監(jiān)測(cè)診斷為心源性呼吸困難的60名患者分為兩組，一組治療后第3天、第6天和出院時(shí)測(cè)出主動(dòng)脈心排量，得出CI(心臟指數(shù))、SVR(外周血管阻力)、MD(分鐘距離)，必要時(shí)抬高下肢測(cè)CI，了解病情轉(zhuǎn)歸情況，并以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療(根據(jù)CI情況調(diào)整正性肌力藥物；根據(jù)SVR情況調(diào)整血管活性藥物;根據(jù)MD了解循環(huán)狀態(tài);直腿抬高試驗(yàn)了解血容量情況,調(diào)整輸液量)；另一組僅在入院和出院時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將兩組的療效和療程進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 兩組的住院天數(shù)分別為(8.97±2.97)、(11.97±3.74)，出院時(shí)6 min步行實(shí)驗(yàn)的距離分別為(542.16±80.68)m、(499.70±63.39)m，CI分別為(2.98±0.54)L/(min·m2)、(2.28±0.46)L/(min·m2)。結(jié)論 利用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸困難診治能夠提高治療效果,加強(qiáng)治療針對(duì)性，縮短療程。

無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè);呼吸困難；心臟指數(shù)；外周血管阻力；分鐘距離

呼吸困難是危重患者常見的癥狀之一，但引起呼吸困難的病因復(fù)雜，如何早期診斷明確病因常是臨床工作中遇到的難點(diǎn),根據(jù)Springfield和Lo等醫(yī)生的研究成果知道心源性呼吸困難的ICG標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)(CI)< 2.4 或 CI < 3.0 并且收縮時(shí)間比率(STR Systolic Time Ratio)> 0.55。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)查出心源性呼吸困難者根據(jù)指南采取相應(yīng)的治療方案。

1 入選病例

選取本科在2011年1月～2011年12月期間以呼吸困難為主訴的入院患者,入院當(dāng)時(shí)利用USCOM LTD 測(cè)CI(心臟指數(shù))、SVR(外周血管阻力)、MD(分鐘距離) 經(jīng)ICG參數(shù)初步篩查為心源性呼吸困難者(心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí))60人，隨機(jī)分為兩組，第一組平均年齡為(66.40± 11.05)歲(最大81歲，最小28歲)，男性18位，女性12位；第二組平均年齡為(68.63± 12.44)歲(最大86歲，最小31歲)，男性19位，女性11位，入院當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，急檢動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化，床頭利用USCOM LTD(心輸出量超聲監(jiān)測(cè)儀) 測(cè)出主動(dòng)脈心排量，得出CI(心臟指數(shù))、SVR(外周血管阻力)、MD(分鐘距離)等指標(biāo)，入院第2天晨起空腹測(cè)肝功、血脂。

2 臨床資料

見表1，表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者入院時(shí)無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)所得的各項(xiàng)指標(biāo)情況

3 方法

3.1 兩組患者入院后針對(duì)心源性呼吸困難予相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化擴(kuò)血管(硝酸酯制劑、硝普鈉)、利尿(靜脈或口服呋塞米、口服安體舒通)、改善心血管重構(gòu)(ACEI或ARB)等治療。第一組治療后第3天、第6天再測(cè)出心排量，得出CI(心臟指數(shù))、SVR(外周血管阻力)、MD(分鐘距離)，必要時(shí)抬高下肢測(cè)CI，了解病情轉(zhuǎn)歸情況，并以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療(根據(jù)CI情況調(diào)整正性肌力藥物的用法、用量；根據(jù)SVR情況調(diào)整血管活性藥物；根據(jù)MD了解循環(huán)狀態(tài),適當(dāng)應(yīng)用改善循環(huán)的藥物；直腿抬高試驗(yàn)了解血容量情況,調(diào)整輸液量)。

表3 第一組患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

4 結(jié)果

見表3，表4。

表4 兩組患者出院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較表

以呼吸困難為主訴的患者,經(jīng)ICG參數(shù)初步篩查為心源性者,分為兩組,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸困難診治組的心臟指數(shù)、6min步行實(shí)驗(yàn)的距離和住院天數(shù)都好于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此利用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心輸出量以加強(qiáng)治療針對(duì)性，能夠提高療效,縮短療程。

5 討論

呼吸困難(dyspnea)[1]是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。有呼吸困難主訴的患者經(jīng)常給醫(yī)生帶來(lái)挑戰(zhàn)。 呼吸困難可以是心源性的也可以是非心源性。如果一個(gè)患者既有心臟的問(wèn)題，又有肺部的問(wèn)題，那么對(duì)這個(gè)患者做出合適的診斷是很困難的，但卻是十分重要的。對(duì)于心輸出量的測(cè)定肺漂浮導(dǎo)管法(Swan-Ganz)的準(zhǔn)確度是80%～85%，PiCCO法的準(zhǔn)確度是 65%～70%,而一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的操作者用USCOM監(jiān)測(cè)心輸出量的準(zhǔn)確度高達(dá)98%,并且USCOM 是完全無(wú)創(chuàng)的，瞬間即可獲得臨床應(yīng)用的多項(xiàng)數(shù)據(jù)。

在Cleveland臨床中心和密西西比大學(xué)進(jìn)行的ED-IMPACT研究[2]顯示ICG參數(shù)明顯的影響診斷和治療。1994 年，Springfield 等醫(yī)生發(fā)表的文章證明了 ICG幫助診斷的有效。Springfield研究[3]被設(shè)計(jì)為鑒別對(duì)急診室內(nèi)有呼吸困難主訴患者，鑒別呼吸困難是心源性還是非心源性的。 38個(gè)患者參加了這個(gè)研究，16位男性，22位女性，平均年齡(67.2±15.2)歲。急診科醫(yī)生們通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查，化驗(yàn)肝腎臟功能，血細(xì)胞分析，檢查心電圖，X光透視，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心臟彩超等常規(guī)手段來(lái)判斷呼吸困難是心源性的還是非心源性的。在作出判斷之后和給藥之前，用BioZ ICG為患者做一份血液動(dòng)力學(xué)報(bào)告。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，由一位醫(yī)院委員會(huì)指定的沒有參與患者的初始評(píng)估，也不知道ICG數(shù)據(jù)的急診科醫(yī)生來(lái)作出呼吸困難來(lái)源的最后診斷。接下來(lái)，根據(jù)如下的標(biāo)準(zhǔn)，ICG數(shù)據(jù)被用來(lái)區(qū)分呼吸困難是心源性的還是非心源性的：心源性呼吸困難的ICG標(biāo)準(zhǔn)：CI<2.4或CI<3.0并且STR>0.55；根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，ICG對(duì)12位心源性呼吸困難患者中的11位，26位非心源性呼吸困難患者中的23位做出了正確的判斷。這些數(shù)據(jù)顯示了心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難患者的ICG參數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的不同。另外，這些數(shù)據(jù)顯示基于ICG數(shù)據(jù)的診斷比基于常規(guī)方法的診斷更準(zhǔn)確。Lo等醫(yī)生[4]重復(fù)了Springfield的研究。52位患者參加了他的研究[38位男性,14位女性,平均年齡(68.5±14.2)歲]。這個(gè)研究的結(jié)果支持了Springfield研究。在這個(gè)研究中，心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難患者的關(guān)鍵ICG參數(shù)同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。這個(gè)試驗(yàn)的研究者也證實(shí)了基于ICG數(shù)據(jù)的診斷準(zhǔn)確性更高。很簡(jiǎn)單地測(cè)量每搏量來(lái)調(diào)整前負(fù)荷。也可以隨時(shí)重復(fù)抬高雙腿試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)患者的液體狀態(tài)。首先患者在平臥位時(shí)測(cè)量每搏量。下一步，抬高患者雙腿(不是全身抬高，只是雙腿)，這樣就可增加幾百毫升的回心血，再測(cè)量每搏量，若每搏量增加，那患者就是血容量過(guò)低，就應(yīng)補(bǔ)充液體了。若是每搏量降低，心臟已經(jīng)過(guò)度充盈了。把雙腿復(fù)原位，患者的體液水平復(fù)原。然后立即給利尿劑或血管擴(kuò)張劑，只要把前負(fù)荷降下來(lái)。

根據(jù)Springfield和Lo等醫(yī)生的研究成果知道心源性呼吸困難的ICG標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)(CI)< 2.4 或 CI < 3.0 并且收縮時(shí)間比率(STR Systolic Time Ratio)> 0.55；非心源性呼吸困難的ICG標(biāo)準(zhǔn)：CI ≥3.0 或 CI 2.4～2.9 并且STR <0.55。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)找出該患呼吸困難的原因，采取相應(yīng)的治療方案。對(duì)心源性呼吸困難患者測(cè)出主動(dòng)脈心排量，得出CI(心臟指數(shù))、SVR(外周血管阻力)、MD(分鐘距離),抬高下肢了解CI變化,并以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療(根據(jù)CI情況調(diào)整正性肌力藥物；根據(jù)SVR情況調(diào)整血管活性藥物[5]；根據(jù)MD了解循環(huán)狀態(tài)；直腿抬高試驗(yàn)了解血容量情況,調(diào)整輸液量。

基于上述原理,本科對(duì)經(jīng)過(guò)USCOM LTD監(jiān)測(cè)診斷為心源性呼吸困難的60名患者分為兩組進(jìn)行了相關(guān)研究, 證實(shí)利用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心輸出量并加強(qiáng)治療針對(duì)性，能夠提高療效,縮短療程。

Research on the utility of impedance cardiography on diagnosis and theraphy of dyspnea

LIUYan-ping,SongCheng-wei,WANGDuo,etal.

DepartmentofCardiology,FAWGeneralHospital,Changchun130011,China

Objective The aim of my study was to state the value of impedance cardiography on diagnosis and theraphy of dyspnea. Methods The sixty patientsof cardiac dyspnea judged by impedance cardiography were divided into two groups.The patients in one group were examined and concluded CI(cardiac index),SVR(systemic vascular resistance),MD(minute distance),improved the therapy according to these data(The CI was used to adjust positive inotropic drugs; The SVR was used to adjust vasoactive agents; The MD was used to know the circulatory state; The lifting lower limbs test was used to know the blood capacity and adjust infusion volume). The patients in the other group were only utilized impedance cardiography when the patients were into and out of the hospital.The result and the period of treatment were compared.Results The length of stay of the two groups were respectively (11.97±3.74)，(8.97±2.97).The length of six-minute-walking test were respectively (542.16±80.68)，(499.70±63.39).The cardiac index were respectively (2.98±0.54)L/(min·m2)，(2.28±0.46)L/(min·m2).According to analysis of SPSS 19.The result of the two groups was markedly differential in statistics. Conclusion The utility of impedance cardiography on diagnosis and theraphy of dyspnea can improve the treatment effect, strengthen treatment of targeted and shorten the course of treatment.

Impedance cardiography；Dyspnea；Cardiac index；Systemic vascular resistance；Minute distance

130011一汽總醫(yī)院心內(nèi)科